经皮F24与F16肾造瘘通道治疗上尿路结石.docVIP

经皮F24与F16肾造瘘通道治疗上尿路结石 【摘要】目的探讨与评价F16、F24两种经皮肾造瘘通道治疗上尿路结石的方法与疗效。方法 分别采用F16与F24两种经皮通道治疗上尿路结石156例。结果 采用I期、II期，F16与F24两种经皮肾造瘘通道、输尿管镜及F20.8的经皮肾镜，用气压弹道及三代超声气压弹道碎石设备，成功处理156例上尿路结石，其中包括鹿角状结石、多发性肾结石、体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)治疗失败、孤立肾、马蹄肾结石、开放取石术后复发及输尿管上段结石，肾结石清除率89.8%，输尿管结石清除率99%。结论 合理选择F16及F24两种经皮肾通道治疗上尿路结石，具有微创、恢复快、并发症少、安全性高的特点，可有效避免出血、感染等严重并发症，并可提高手术效率，两者结合效果更佳。 　　【关键词】 肾结石;经皮肾镜取石术;碎石术 　　我院自2004年6月-2006年10月，对156例上尿路结石采用B超定位穿刺，分别应用F16及F24两种经皮肾通道，采用I期、II期、气压弹道及三代超声气压弹道碎石设备，行输尿管镜下及肾镜下碎石取石治疗。取得良好疗效，未出现大出血、严重感染等并发症，现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 本组156例，男性96例，女性60例，年龄16-70岁。双侧上尿路结石、行双侧经皮肾镜处理10例，输尿管上段结石(第4腰椎以上)31例，单侧鹿角状结石34例，马蹄肾2例，孤立肾3例，单发肾结石37例，多发肾结石39例。85例有不同程度肾积水，泌尿系感染合并脓肾形成12例，肾功能不全9例。 　　1.2 手术方法 硬膜外或气管插管全麻下，取截石位，行输尿管镜检查，进入肾盂者留置斑马导丝，沿导丝置入F7的输尿管导管(前端开口)，如上段输尿管结石，进镜困难，则将导丝置入结石下方，同样留置F7输尿管导管，接注射器。翻身取俯卧位，肾区腹部下方垫一软枕使腰背在同一平面，B超定位，肾积水不明显者，由助手自输尿管导管内注水形成人工肾积水;一般选择第12肋下或11肋间，腋后线与肩胛下角线间区域为穿刺点，用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏，一般以中盏为宜，见尿液流出后显示穿刺成功，导入弯头硬导丝，用筋膜扩张器自F8开始扩张，扩张至F16，每次要求助手自导管内注水，见尿液流出时确定达扩张深度，宁浅勿深，然后推入F16 PeeL away鞘，或Storz F16耻骨上膀胱穿刺(Trocar)套管(金属)，以F8/9.8Wolf输尿管镜经通道进入肾集合系统，在冲洗泵的冲洗下寻找结石。如选择微造瘘通道，则用气压弹道碎石取石，如选择F24通道，则将导丝置入输尿管或安全位置，再用金属套叠式扩张器逐个扩张至F20或F24，留置金属鞘管，用Wolf F20.8肾镜进行观察，并用EMS气弹联合超声碎石清石系统粉碎并清理结石，术后常规留置F5双“J”管及F16或F20肾造瘘管。 　　部分患者采用Ⅱ期手术。先扩张至F16通道取出部分结石，1周后再扩张成F24通道，清理结石;也可先于局麻下穿刺，置入F8肾造瘘管(单J管)，3-5 d后再扩张至F16或F24取石。根据患者情况灵活选择F16或F24通道，以尽量减少损伤、最大限度取净结石。 　　2 结 果 　　本组采用F16微造瘘经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy, mini-PCNL)Ⅰ期完成62例，F24通道Ⅰ期完成49例，Ⅱ期手术仍用F16通道13例，Ⅱ期改F24通道32例。Ⅱ期术后1 d拍片，如无残留结石即夹管，24 h后拔管。采用双通道取石6例。Ⅱ期手术率为28.8%;肾结石清除率89.8%，输尿管结石清除率99%，21例残留结石用ESWL联合治疗，一般术概念，通道仅为F16/F18，用输尿管镜代替肾镜取石，出血等并发症相对减少，形成具有中国特色的PCNL术。但其对肾鹿角形结石、多发结石、巨大结石手术时间长是其唯一的缺点[3]。近年来应用F24通道，F20.8肾镜，气压弹道联合超声碎石清石系统，同样可以取得很好的疗到位，发生在早期使用剥皮鞘引起，改用金属鞘后未再发生。双“J”管远端未置入膀胱2例，均经输尿管镜再次将双“J”管拖入膀胱。改开放手术1例，系输尿管结石，扭曲严重，结石未取出，输尿管穿孔后改开放手术。无严重大出血病例发生。 　　3 讨 论 　　经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)自从1976年由Fernstrom[1]首先应用临床取石以来，其微创特点得到广大临床医师的欢迎。由于传统PCNL扩张通道达F30，出血、创伤较大，危险性增高，曾一度被人冷落。1998年我国的吴开俊、李逊等[2]提出mini-PCNL取石