急诊抗感染问题及有关指南建议课件1.pptVIP

急诊抗感染问题 What’s the most important ?有关指南建议 首都医科大学宣武医院急诊科 急诊患者死亡病因分析 呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1 呼吸道感染是急诊科常见的感染类型 国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗1 感染-炎症-脓毒症比较普遍的定义 1991 年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布了对SIRS 和脓毒症等概念的定义如下: 1 、全身炎症反应综合症: 符合以下2 个或以上条件, 体温 38 ℃或 36 ℃, 心动过速(心率 90 次/ min) , 呼吸频率 20 次/ min , 或PaCO2 4.3kPa , 外周血白细胞数 12 ×109/L , 或4 ×109/L , 或未成熟细胞10% 。 2 、脓毒症: 感染所致的SIRS 。 3 、严重脓毒症: 脓毒症并伴有器官低灌注。 4 、感染性休克: 严重脓毒症并伴有低血压(收缩压 90mmHg) 或比基础值降低40mmHg。 2008严重脓毒症和感染性休克治疗指南有关概念和定义 脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应 严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。各个有关严重脓毒症的研究对功能不全的界定有所不同。 脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（SBP）＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜70mmHg或SBP下降＞40mmHg或比正常值下降2个标准差。 脓毒症休克（感染性休克）定义为液体复苏不能纠正的持续低血压。脓毒症所致组织低灌注定义为脓毒症休克、高乳酸血症或少尿。 早期目标治疗 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6小时内达到复苏目标： 对低血压或血乳酸浓度＞4mmol/L的患者立即进行复苏；不要延迟到进入ICU以后 中心静脉压（CVP）8-12mmHg 在机械通气或持续的通气顺应性下降时推荐CVP达更高目标值---12-15mmHg 平均动脉压≥65mmHg; 尿量≥0.5ml/kg·h; 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScVO2或SVO2)≥0.70；混合静脉血氧饱和度≥0.65 早期目标治疗 若液体复苏后CVP达到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2 仍未达标： 输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上; （和/或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg.min) 以达到上述复苏目标 (2,C) 早期目标治疗 Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock 随机化，非盲法临床对照试验； 早期目标治疗（EGT）与传统治疗方法（ traditional）对比； 感染性休克，对液体治疗无反应（20mL/kg crystalloids）或血乳酸 ?4 mmol/L Standard CVP ?8-12 mm Hg Vasopressors for SBP ?90 mm Hg Maintain UOP ?0.5 mL/kg/hr MAP ?65 mm Hg Goal-directed Above, plus Patients monitored with CVP and SVO2 If SVO2 70% RBCs until Hct ?30% If SVO2 still 70%, add dobutamine to dose of 20 μg/kg/min EGT Pts Received More Fluids, RBCs and Dobutamine Early Goal-Directed Therapy for Septic Shock EGT* in patients with severe sepsis produced the following: 42% ? in relative risk of in-hospital and 28-day mortality (P=0.009, P=0.01) 33% ? in relative risk of death at 60 days (P=0.03) NNT to prevent 1 event (death) = 6-8 病源学诊断 在不明显延误抗生素治疗前提下，在使用抗生素前获取适宜的培养标本（1,C） 获取两个或两个以上的血标本， 一个或一个以上经皮穿刺的血标本， 各留置超过48h的血管内置管处的一个血标本 临床提示的其他部位的标本 保证安全的情况下，尽早行影像学检查明确感染灶（1,C） 病原学诊断检查方法的选择(CAP指南) 门诊患者可以不进行病原学检查; 住院患者根据临床特点可有选择的进行检查; 项目包