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麻醉深度监测系统的进展 作者：佚名????文章来源：互联网????点击数：????更新时间：2009-8-11 ?????????? ??? 在当今麻醉技术和全麻药不断发展 和更新的过程中，新的肌松药和镇痛药在临床广泛应用，使得原来有序的临床体征变化不再准确 nbsp;??????在当今麻醉技术和全麻药不断发展 和更新的过程中，新的肌松药和镇痛药在临床广泛应用，使得原来有序的临床体征变化不再准确地适用于判断麻醉深度，判断并控制合适的麻醉深度已成为临床需要迫切解决的问题。??????麻醉中仅仅维持患者血流动力学稳定和无意识是不够的，屡见不鲜的手术创伤综合征的发生，使遗忘及意识成为麻醉深度研究中重要组成部分。适宜的麻醉至少应满足两项要求：??????(1)意识与记忆(内隐记忆)消失；??????(2)阻滞伤害性刺激反应(即产生镇痛、肌松、自主反应消失)，然而这种反应抑制已证实在皮层下水平，因此，可能与意识无关。???????可以说麻醉仅阻滞伤害性刺激反应，术中“知晓”是难以避免的，而且意识和记忆并非一致；意识消失后，对术中事件并无有意识的回忆，但术后心理学调查发现内隐记忆存在，会导致患者心理和行为伤害。由于目前尚无意识监测仪，判断术中患者的内隐记忆只能靠术后测试，如何将术后测试结果同术中监测的意识变化水平参数结合起来值得推敲。一??麻醉的演变过程???????1847年Plomley第一个提出麻醉深度，并将其分为三期：陶醉、兴奋(有或无意识)和较深的麻醉。1937年Guedel发表了经典的乙醚麻醉分期，并采用明确的体征：躯体肌庹帕Α⒑粑问奖浠脱壅骼聪晗盖滞淳跸凇②尥凇⑼饪破诤秃粑楸云凇?986年Pinsker认为麻醉是由许多成分组成的，并将其划分为瘫痪、无意识和应激反应。瘫痪即神经肌肉松弛可采用神经阻滞或肌松药来解决；无意识包括催眠和无记忆尚缺乏共同判断标准；应激反应的抑制仅能从心率和血压变化中得以认识。1987年Prys-Roberts认为真正与麻醉相关的是意识的变化，麻醉是一种药物产生的意识消失状态，一旦意识消失，患者不能感知和回忆，也就没有痛觉；另外，麻醉认识应集中于机体对伤害性刺激反应上，区分各种不同的反应，分别以相应药物来抑制它们，可以说麻醉一词仍体现在机体对手术无意识状态。1990年Stanski认为麻醉是对伤害性刺激无反应和无回忆的状态，不包括麻痹和意识存在下的无痛。因而，适宜的麻醉应在最大程度上消除伤害性应激反应，并应用相应的药物来抑制这些反应包括镇痛、抗焦虑、无意识、肌松、心血管及内分泌反应。此外特别应注意患者术中事件的无回忆状态，无回忆不仅仅指意识消失，更应引起注意的是如何消除内隐记忆。伤害性刺激反应消失仅能抑制在皮层下水平，内隐记忆消失则要求在皮层水平对于听信息处理能力抑制从而根据特定手术和特定患者需求，合理调控麻醉深度，这才是符合现代临床麻醉进展需要的。二??麻醉深度和伤害性刺激反应???????麻醉中各种伤害性刺激反应可以通过患者的躯体反应和自主反应来获得，躯体反应可以通过疼痛和体动反应来反映，自主反应通过交感、副交感、内分泌及神经反应来反映。1. 临床体征??????通过患者临床体征如体动反应、呼吸类型、眼球症状及自主反应来判定，将其分级或评分。由于肌松药广泛应用，使得体动反应和呼吸类型失去原有的意义，临床仅通过血压、心率自主神经反应来估计麻醉深度，但此类指标受到个体差异、用药、疾病、外科操作影响大，准确判断麻醉深度有一定难度。2. 皮肤导电性???????交感神经系统通过节后胆碱能纤维控制人体汗腺活动，汗腺兴奋受到体现觉醒、焦虑和恐惧等高级中枢和反映躯体刺激的低级中枢调控，反映交感神经兴奋较为敏感。研究表明测定皮肤导电性评价交感神经系统活性有助于麻醉深度的判定，由于汗腺分泌还受到体温、手术时间、体外循环、呼吸及药物影响，使其评估麻醉深度的可信性和特异性大打折扣。3. 瞳孔对光反射??????瞳孔对光反射多用于评价术中麻醉药的作用和脑干功能。研究表明瞳孔对光反射在一定麻醉条件下可以敏感地反映有害刺激程度，可用于评定外科手术刺激，但由于阿片类药物、高龄、疾病本身等影响其临床应用的可靠性。4. 食管下段收缩性(LEC)???????人类食管下段肌肉为平滑肌，其收缩性不受肌松药影响，其自发性收缩由脑干迷走神经中枢和网状结构激活系统来控制。清醒状态下，患者食管产生自发性收缩；麻醉状态下，其自发性收缩消失，即使对其进行刺激，其诱发波形的波幅也减少，可以由此判断麻醉深度。在临床应用中，个体差异及药物的影响，使其在麻醉深度监测中应用受到一定的限制。5. 窦性心律不齐(RSA)???????窦性心律不齐是人体一种生理现象，其发生频率与呼吸、睡眠自主神