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胃底静脉曲张破裂出血的护理查房

演讲人

前言

作为消化内科的护理组长，我常常在晨间交班时盯着墙上的电子屏——“今日重点患者：3床，王某，上消化道出血待查”。胃底静脉曲张破裂出血，这个听起来专业的名词，背后是患者每分每秒都可能流逝的生命。记得去年有位患者，凌晨三点被家属扶着冲进急诊室，白色衬衫前襟全是暗红的血渍，他捂着嘴说“刚喝了口温水就吐了”，可那哪是温水？是喷涌而出的鲜血。那一刻我意识到，这类患者的护理绝不是按部就班的操作，而是与死神抢时间的“精准战役”。

护理查房是我们团队的“作战会议”。通过集体讨论病例、梳理护理逻辑、预判风险点，能让每一位参与护理的同事都“心里有谱”。今天，我们就围绕本科室刚收治的1例胃底静脉曲张破裂出血患者展开查房，从病例到护理，从评估到宣教，把每个环节掰开了、揉碎了讲，既是对患者负责，也是对我们护理能力的一次“升级”。

病例介绍

本次查房的患者是56岁的张先生（化名），由急诊于昨日22:00收入我科。家属说，他下午5点在家吃了两块硬馒头后，突然觉得“胃里火烧火燎”，接着就开始呕吐，第一次吐的是胃内容物，第二次直接喷出暗红色血液，量约300ml，随后解了两次柏油样黑便，量约200g。老伴儿吓得直哭，赶紧拨打了120。

张先生有10年乙肝病史，5年前确诊肝硬化，平时总说“能吃能睡，不用管”，从未规律复查。急诊查血常规：血红蛋白78g/L（正常120-160g/L），血小板55×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；肝功能：白蛋白32g/L（正常35-55g/L），总胆红素38μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L）；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒）。急诊胃镜提示“胃底静脉曲张（重度），可见红色征，活动性出血”，诊断“肝硬化失代偿期、胃底静脉曲张破裂出血”。

入院时，张先生面色苍白，四肢湿冷，血压85/50mmHg，心率118次/分，呼吸22次/分，意识清楚但精神萎靡，反复说“我是不是快不行了”。我们立即开放两条静脉通路，一条泵入生长抑素，一条输注红细胞悬液和晶体液；下胃管持续负压吸引，引出咖啡样液体约150ml；心电监护持续监测生命体征。目前入院12小时，血压维持在95/60mmHg左右，心率98次/分，未再呕血，胃管引流量减少至50ml/小时，颜色变浅，解黑便1次，量约100g。

病例介绍

对张先生的护理评估，我们从“看得见的”和“看不见的”两方面入手。

（一）主观评估张先生自述“肚子胀得像揣了个气球”，恶心感时轻时重，尤其闻到食物味道就想吐；疼痛评分2分（0-10分），主要是上腹部隐痛；最让他焦虑的是“会不会再出血”，反复问护士：“我是不是不能吃饭了？什么时候能回家？”家属在旁抹泪，说“他平时脾气倔，现在这么虚弱，我们都心疼”。

（二）客观评估1.生命体征：入院时休克状态（血压低、心率快、四肢湿冷），经补液后有所改善，但仍处于代偿期（血压未达基础值，心率偏快）。2.出血情况：呕血已止，但胃管仍有少量咖啡样引流液（提示胃内可能有陈旧性积血或少量渗血），黑便颜色由柏油样（提示出血在肠道停留时间较长）转为暗褐色（可能出血减少），需继续观察量与性状。

护理评估

3.全身状态：皮肤巩膜轻度黄染（肝功能异常），蜘蛛痣（肝硬化体征），腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示腹水），肝脾触诊不满意（因腹胀）。4.实验室指标：血红蛋白82g/L（较入院时上升，提示输血有效），但仍低于正常；血小板低（易出血），凝血功能未完全纠正（PT16秒）；血氨35μmol/L（正常≤35μmol/L，临界值，需警惕肝性脑病）。5.并发症迹象：暂无意识改变、扑翼样震颤（肝性脑病前兆），无发热（感染迹象），尿量200ml/小时（提示肾灌注尚可）。

护理评估

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基于评估结果，我们团队讨论后列出以下护理诊断，优先级按“威胁生命-影响康复-心理需求”排序：

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1.体液不足与上消化道大量出血导致血容量减少有关依据：血压偏低、心率增快、四肢湿冷、血红蛋白降低、尿量需密切监测。

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2.潜在并发症：再出血与胃底静脉曲张未完全控制、凝血功能异常有关依据：患者有活动性出血史，静脉曲张重度且伴红色征（高风险征象），血小板及凝血功能异常。

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3.潜在并发症：肝性脑病与肝功能受损、肠道积血分解产氨增加有关依据：肝硬化基础病，血氨临界值，肠道有积血（黑便未排净）。

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4.焦虑与突然出血、疾病预后不确定有关依据：患者反复询问病情，家属情绪低落。

护理诊断

5.营养失调（低于机体需要量）与出血导致营养丢失、禁食有关依据：白蛋白降低，入院后暂禁食，无经口营养摄入。

6.知识缺乏（特定疾病）与未规律接受肝病教育、对出血诱因认知不足有关依据：患者有乙肝肝硬化病史但未定期复查，本次出血前食用硬馒头（