三级查房考核及实施细则.ppt

三级查房考核及实施细则 医教护理部 陈凤英 准备工作 行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。2分 站位准确：科主任或三级医师和二级医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师站在病人的左侧。2分 准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。3分 注意事项 参加者：主任（副主任）医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习生、护士长和护理组长（责任护士），事前关闭手机或设置静音状态。 间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性。注意相互之间的协调统一。 站位 (副)主任医师 住院医师 主治医师 进修医师 实习医师 护士长 主管护师 注意事项 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊器、笔记本并带上病历本，X线、CT或MRI等影像资料，护理推车（包含手消毒剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻敲门而入。 住院医师 1.详尽汇报病史(诊断思路﹑治疗方案﹑必要的辅助检查)。5分 注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义，先与病人寒暄或交流几句后讲：“XX你好，今日请××主任医师给你查一下房”，然后讲：“先由XX住院医师汇报病史”，接着由住院医师汇报病史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、使用普通话、声音响亮。 住院医师 2.病史特点，治疗情况分析﹑判断，相关检查结果分析﹑判断。3分 注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查要点、病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过程，要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（如：要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚）。病史汇报结束后，说一声：“病史汇报完毕，下面我做一下体格检查”。 住院医师 3.基本技能考核（选择体检内容﹑考核其步骤﹑手法是否规范﹑正确）。5分 注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒（手消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为3次，下同），体检前由护士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出重点。 住院医师 4.查房前准备充分﹑正确。整个过程应完整﹑流畅﹑具有较强的条理性和规范性。3分 注意：住院医师面略朝主治医师，对主治医师说：“体检结果汇报完毕，请XX主治医师指导”；然后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结束回到办公室，记录在病历上。在汇报病史期间，主任（副主任）医师边听汇报，边看病历（包括：大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单等）。 主治医师 1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳总结。应突出重点，条理清晰。5分 注意：由主治医师略面朝主任或副主任医师补充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊断要点、诊断病名（注意有无合并症）、鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条理清晰。 主治医师 2.对病历的分析（诊断﹑鉴别诊断﹑治疗﹑检查及预后）及提出解决主要问题的能力。8分 鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因鉴别，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发展关系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别，也要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感染（钩端、梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等）、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾前一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问题，时间控制在10分钟左右。 主治医师 3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。 5分 注意：主治医师要起到住院与主任医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任（副主任）