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委托银行自动划扣社保费申请书 委托人（帐户持有人）： 参保人： 被委托人：番禺区地方税务局 为方便参保人缴纳社会保险费，委托人授权番禺区地方税务局在委托人指定的活期存折或借记卡（下称缴费账户）内，以自动划账方式支付参保人指定的社会保险费，委托人知悉并遵守以下规则： 1．委托人请于2009年6月28日前投寄本申请书，并在缴费帐户内存足支付本年度社会保险费的余额。 2．为不使缴费账户被扣账银行视为自动清账并终止委托，每次扣款后，账户内至少保留余额人民币1元。 3．委托人因缴费账户余额不足或发生挂失、冻结、销户等原因导致银行未能划缴社会保险费的，委托人应自行前往银行营业网点缴费；如因委托人账户变更或余额不足等原因导致银行无法划缴社会保险费的，由委托人自行承担责任。 4．为保证社保费自动划扣顺利进行，在终止委托前，委托人不得将缴费账户销户。如因换卡或销户等原因更改缴费账户的，授权人应及时重新办理委托申请。 5．本委托申请书长期有效。如终止委托，应提前一个月通知番禺区地方税务局。 6．本委托申请书所填写的内容均为真实。 ---------------------------------------------------------------------------------- 缴费人资料 （请用正楷填写） 授权人： 被授权人：中国农业银行广州市番禺支行 填表人： 日期： 年 月 日 办理委托银行自动划帐缴纳社保费注意事项 一、资料准备： 1、按要求填妥《委托银行自动划扣社保费申请书》一式一份。 2、存折首页（含户名、帐号）或银行卡正面复印件一份。 3、参保人身份证或户口簿（含参保人身份证号的页面）复印件一份。 4、若帐户持有人与参保人不是同一人的请同时附帐户持有人身份证或户口簿复印件一份。 二、资料寄送： 将上述资料放入番禺区地方税务局提供的专用信封，投入就近的邮政信箱（不需要贴邮票，邮资由收信方支付），地税局收到上述资料后，即可为参保人办理自动划扣社保费的相关手续。 若自行准备信封的，请贴足邮票后寄到以下地址： 番禺区市桥街光明北路56号 番禺区地方税务局社会保险费专用信箱（收） 邮政编码：511400 三、其他注意事项： 1、若参保人使用同一帐户扣缴城镇居民医疗保险费和城镇老年居民养老保险费的，在“委托自动划扣的社保费险种”栏可同时勾选两个险种。 2、资料填写不全的，将被视作无效申请。“委托缴费银行”栏只能勾选其中一栏，多选视同无效申请。 3、需要取消委托申请的，除按要求填写好缴费人资料外，请在“委托缴费银行”栏勾选“4、取消委托银行自动扣费”。 请填写背面的《申请书》 请阅读背面的《注意事项》 参保人姓名： 联系电话： 地址： 参保人身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 委托自动划扣的社保费险种（请勾选）： □ 1、城镇居民医疗保险。 □ 2、城镇老年居民养老保险。 委托缴费银行（请勾选）： □ 1、建设银行。 □ 2、农业银行。 □ 3、工商银行。 □ 4、取消委托银行自动扣费。 委托人缴费账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 账户户名： 委托人与参保人关系： 账户户名必须与授权人相同