工业清洗企业资质申请表修订版（物理清洗资质）.doc-工业清.docVIP

工业清洗企业资质申请表 （物理清洗资质专用） 申报企业： （公章） 填报日期： 年 月 日 中国工业清洗协会 填表须知 一、本表适用于物理清洗资质的申请及核定、增项、升级和资质延续。 二、本表要求用计算机打印，不得涂改。 三、本表企业应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。 四、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210×297）型纸。 五、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。 六、本表中带□的位置，用√选择填写。 七、生产安全设备及防护资产：用于清洗作业的专项防火、防爆、防辐射、防电、惰性气体保护等必要安全设备及检测仪器设备。 八、劳动保护用品：企业为清洗作业现场人员配备的工装和个人劳保用品 九、同时申请多个专项资质的企业，《工业清洗企业资质申请表》（十一、企业代表性项目业绩一览表）和《工业清洗企业资质申请表》（十二、企业代表性项目情况）填写的业绩和代表工程，应与所申请的专项资质的类别何级别要求相符。 十、《工业清洗企业资质申请表》（十二、企业代表性项目情况）填写的业绩和代表工程须收录在《工业清洗企业资质申请表》（十一、企业代表性项目业绩一览表）中。 十一、申报单位须提供《工业清洗企业资质申请表》（十二、企业代表性项目情况）填写的四个代表工程的合同复印件（合同首页、体现合同额页、双方签字盖章页）和相应的工程验收单 十二、本表须附有关附件材料。附件材料按附表《资质申报需提供的文件、证书、资料清单》的顺序分册装订。单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。 企业申请资质等级 申请类型 初次申请□ 资质升级□ 申请资质等级 高压水射流清洗 A级□ B级□ C级□ D级□ 清管器（PIG）清洗 A级□ B级□ C级□ 储罐机械清洗 A级□ B级□ C级□ 法定代表人签字：　　　　　（公章） 年 月 日 企业法定代表人声明 本人　 　（法定代表人） （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《工业清洗企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受行政主管部门及中国工业清洗协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。 企业法定代表人：（签字）　 　（公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 企业注册 地址 省（自治区、直辖市） （市、州、盟） （区、市、旗） 邮政编码 企业详细 地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇）　 号（村） 邮政编码 营业执照注册号 企业类型 （国有,股份制,民营,合资） 建立时间 年 月 日 联系人 电 话 传　　真 电子邮箱 法定代表人 职务 职称 企业经理 职务 职称 技术负责人 职务 职称 发生重大质 量安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重 伤 人 从业人员状况 从业人员年末人数 人；其中：管理人员 人 有大专以上学历 人 项目 技术 人员 项目技术人员总数 人 有职称人员 人 其中：中级职称 人 其中：中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人 返聘技术人员 人 注册人员 总数 人 其中持证上岗 人 项目经理：A级： B级： C级： D级： 高级技师： 人 技师: 人 安全员（HSE）： 人 清洗工：高级工： 人 中级工： 人 初级工： 人 其中持证上岗　 人 财务生产经营状况 注册资本 万元 实收资本 万元 资产总额 万元 资产净值 万元 固定资产 万