三甲复评护理院感部读.ppt

一、细则的项目分类 二、标准条款的性质结果 三、评审结果 个案追踪 患者基本情况 患者，女，79岁。2013.10.5因右股骨颈骨折入骨科三病区，拟行右髋关节转换术。一月前因在家不慎摔倒，当时右髋部肿痛，不能行走，家属当时考虑患者年纪较大，又有高血压病史，要求给予保守治疗。现患者右髋部疼痛改善明显，家属要求来我院行手术治疗 患者有高血压病史20年，一直服用北京降压灵1号，血压控制在125-130/90-95mmHg 入院后经过术前准备，于10月10日在全麻下行右髋关节置换术，手术经过顺利，目前是术后第8天 追踪目的 患者评估 治疗与护理计划制定 患者及家属教育 术前准备、手术部位标记、手术核查 病情交接、术后护理 核心制度落实 延伸护理服务 护士配备及排班模式 追踪路径设计 病房→手术室→SICU 追踪-骨科病区 了解骨科病区基本情况：床位数、月收治患者数，前5位诊断及手术，平均住院日，护士数（白班、夜班） 整个病区巡视：查看消防设施、考核员工是否会使用，查看病区设备，手卫生设施，治疗室（物品、器械），查看抢救车、除颤仪并考核护士、医生、查看污物间 入院评估 询问责任护士： *.这位患者是什么时候入院的？ *.入院时你对患者进行了哪些方面的评估？ *.发现了哪些护理问题？最突出的问题是什么？ *.告诉我在哪里可以看到这些评估资料？（压疮、坠床风险） *.你给予患者或家属哪些入院教育或指导？有记录吗？我在哪里可以看到这些记录？ *.这个患者的护理级别是几级？护理级别由谁来定？ADL评分 *.患者是几号做手术的？手术前你给患者及家属做了哪些教育或指导？健康教育 术前准备 询问责任护士 *对需要手术的患者，术前知情告知由谁负责？通常在什么时间内完成？ *为了确保正确的手术实施在正确的患者、正确的部位，医院或科室有哪些措施加以保障？ *术前预防性抗生素在病房里用还是在手术室用？这个患者的术前用药有哪些？我在哪里可以看到这些药物使用的记录？口服药发放、皮试？ *患者由谁送手术室？送手术室前你通常会检查哪些内容？患者送到手术室后怎么办？ 病人交接 询问责任护士： 患者术后要转ICU的信息由谁告诉病区？得到患者转科的信息后你会做哪些工作？ 患者要从监护室转回来的信息由谁告诉？接到信息后你会做哪些准备工作？患者转入时通常由谁护送？交接哪些内容？记录在哪里？ 功能锻炼指导、资料；康复早期介入、人文关怀、温馨服务？ 假如患者不慎从床上坠落，你该怎么办？ 假如你发现患者术后切口感染，你会怎么办？ 询问护士长 　*你负责病区目前护士配备能满足工作需求吗？如果不能满足工作需求，你该怎么办？ 　*你的排班原则是什么？ 　*你有什么措施来确保护士有能力为患者提供服务？ 　*你所在的科室有没有发生过医疗差错？哪些差错比较常见？采取了哪些措施？(不良事件管理） 追踪手术室、麻醉科 　实地查看： 　　*手术患者交接、术前各项记录完整性、术前用药及记录 　　*预防性抗生素是否在切皮前一小时使用－查看资料 　　*手术核查及记录 　　*手术出血量医生护士麻醉师记录是否一致 　　*院感制度实施情况 询问医生 　*患者入院后的评估记录在哪里可以看到？入院诊断是什么？治疗计划？ 　*该患者手术的风险有哪些？你在治疗上采取了哪些预防措施？VTE，切口感染等等 　*医院制度规定在哪些情况下需要进行手术部分标记？你用什么标记？如果不标记，可以送手术室吗？手术部位标记由谁标记？在什么时候完成？ 　*哪些情况下术后患者可以直接转监护室？对转入监护室的患者您还会去查房吗？ 　*您对这位手术患者给予哪些指导？ 询问医生 　*这位患者需要康复治疗吗？你使用什么方法来发现患者有康复需求的？ 　*假如你开出康复医嘱，那么康复医生在多少时间内会来会诊患者？会诊意见在哪里可以查到？ 　*假如这位患者术后发生了切口感染，你该怎么办？ 　*你们科室像这类手术的切口感染发生率是多少？这个数值跟标杆比，是高的还是低的？ 　*科室目前正在开展的质量改进项目是什么？你在项目中承担什么角色？ 系统追踪 输血管理 医生 评估 开输血医嘱 护士 打印标签抽血 登记标本，联系工人 专人 核对并送至输血科 输血科 核对、接收、登记 交叉配血 送血员 送血至病房 护士 核对后输血 医生 查看 *患者基本信息-标准3.1.2.1身份核查 *输血医嘱开写是否符合规范 *患者最近一次血常规、临床诊断、症状体征 4.19.3.3输血前评估 询问 *您如何判断该患者需要输血？4.19.3.3. *你所在的科室输血