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如临深渊，如履薄冰 乳腺导管癌 乳腺导管内癌 高血压肾病 肾性高血压 病历共享1 张秀兰 58640 1.诊断错误 萎缩性胃炎 2.治疗错误 3.书写的错误，前后矛盾 如果病历没有复印，要强制整改！ 病历共享2 程兴堂 802954 诊断的错误 ；诊断与体征不符合 慢性阻塞性肺疾病的诊断标准 慢性肺心病的标准（ECG、胸片、心脏超声） 心功能4级的诊断标准 主要诊断的错误选择 赵学平58829 糖尿病的诊断，口服二甲双胍 卵巢无水酒精硬化术 脑梗塞 过度不治疗 刘银友 802912 体温390 脓胸，局部应用抗生素替硝唑 胸水培养为耐药的大肠埃希菌感染 治疗：阿莫灵+左氧氟沙星PO 有关出院记录 不能各科一个版本，（结核科） 执行新版出院记录，不能有很强的随意性！ 新出院记录的重点取消了多项内容，给临床医师减负。 便于管理。 诊断的核心部分 诊断的原则：病因+部位+病理+临床表现 肿瘤的诊断：部位+病理+临床表现 （注明单、双侧） 诊断的核心部分 循环系统疾病的诊断： 病因诊断 风湿性心脏瓣膜病 病理解剖诊断：二尖瓣狭窄 心脏增大 电生理诊断 心房纤颤 病理生理诊断 心力衰竭 心功能分级 心功能4级 自费药物 自费药物的文档，各科室都有 打电话查询 容易忽视的药物： 麻醉药物 介入药物（碘佛醇) 高血压病 不要过早进行危险分层 要进行血压的监测 糖尿病 入院没有糖尿病的，要在病程中记录，并填写在其它诊断中 糖尿病2型，统一为阿拉伯数字；不同于心功能的分级诊断。 心功能4级 心功能分级 心功能4级在病历中太多，依据不充分 NYHA美国的心功能分级标准 心功能4级不能应用的药物 美托洛尔，负性肌力药物，不能抢救治疗，可提高生活质量，延长生命 其它的分级可以使用 EF的测定，脑钠肽的分级 心功能分级 Killip分级仅适于心肌梗死，不能用于其他疾病的心衰分级 Ⅰ级：代偿阶段 Ⅱ级： 听诊、ECG、胸片 Ⅲ级：肺水肿 Ⅳ级：心源性休克 Ⅲ级、 Ⅳ级多在临床上出现合并。 有关心力衰竭 有关充血性心力衰竭的取消 AHA的研究 多因素参与的病理生理改变 心力衰竭比充血性心力衰竭更合适 温馨提示 进入到临床路径的疾病，手术要写明手术入路； 妇科疾病：子宫肌瘤切除术后 经腹 经阴 腔镜下 温馨提示 超声检查的补填 计费中有15元的图文报告 病历中的规范诊断 脑梗塞---脑梗死 心肌梗塞 –心肌梗死 酒精的计算 以“g”来计量 饮酒量x酒精含量x0.8，不能单纯写饮酒量1斤 患者一次住院只能有一个主要诊断 主要诊断的选择 不能作为主要诊断的疾病： 疾病的终末期， 尿毒症 多脏器功能衰竭 呼吸循环衰竭 病因诊断明确，不能用做主要诊断。 尿潴留-前列腺增生 主要诊断：前列腺增生伴尿潴留 混合痔术后的尿潴留 病因诊断不明确，可以体征、症状作为主要诊断。 发热、头痛、血红蛋白尿等 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。 如：急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，在重症监护治疗。 应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 如：行胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行治疗。 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎为主要诊断。 根据我国目前国情择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行治疗。 应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术。 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53） 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。 如： 切口脂肪液化 胃术后 除非医师有其它特殊说明，当2