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　 第四章 外科病人的体液失衡  主讲：刘勇 　　第一节 概 述 　体液平衡与营养平衡是机体进行正常新陈代谢和维持内环境稳定的必要条件 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 阳离子：K﹢、Mg2+ 　 　　　 　　　　　阴离子：HPO42- 、蛋白质 　　　　　　　　　　　阳离了：Na+ 　 　　　阴离子：CL-、HCO3-、蛋白质 体液平衡及渗透压的调节 神经－内分泌系统 体液正常渗通压： 　　　下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素 血容量： 　　　肾素－醛固酮系统 血容量比渗透压对机体更为重要：当血容量锐压又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用 　 失水→渗透压↑ → 下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统→ 口渴→ 饮水 　　　　　　　　远曲小管再吸收↑ → 尿量↓ 血容量或血压↓→肾素－醛固酮系统→ 远曲小管Na＋再吸收↑ 酸碱平衡的维持（PH:7.35～7.45） 缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄 HCO3-/H2CO3=20:1 肺：排出CO2 肾：最重要，Na+- H+ 交换，排H+； HCO3－重吸收； NH3与 H+结合 NH4+排出； 第二节 体液代谢的失调 　一 水钠的代谢紊乱 　　　等渗性缺水 (急性缺水、混合性缺水) 外科病人最易发生这种缺水 　 失水=失钠， 　　　血清钠仍在正常范围，细胞外的渗透压也保持正常。细胞外液减少 病因： 　 消化道（呕吐、腹泻、肠梗阻） 　 大面积烧伤， 　 腹膜炎 　（丧失的液体与细胞外液的成分基本相同） 　临床表现： 　 尿少、恶心、压食、乏力、直立晕倒、舌干燥， 眼球下陷、皮肤干燥松弛、不口渴 ， 　 4﹪直立性晕倒→6~7%休克 　 化验：血清钠 135~150mmol/l 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高，尿比重增高 　 诊断：病因+临床表现+化验 治疗： 　1、病因治疗 　2、补充体液---平衡盐液或生理盐水 量：宁少勿多 　 2/3林格氏液液+1/3乳酸钠 　 2/3生理盐水+1/3 1.25%碳酸氢钠 3、预防低钾血症 低渗性缺水（慢性失水、继发性失水） 失钠＞失水 血清钠浓度＜135mmol/l 　　　 机体抗利尿激素的分泌↓→肾小管再吸收水↓→尿量排出↑→细胞外的渗透压↑ 病因： 1、消化道（幽门梗阻、反复呕吐、胃肠减压） 2、感染创面 3、排钠利尿剂 3、出汗+喝水 　 　　 　 　重度：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，木僵，昏迷 化验：尿比重＜1.010 　 血清钠＜135mmol/l 尿Na+、尿Cl- 下降 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高， 诊断： 病因+临床表现+化验 治疗： 原则：先快后慢，分次完成 1、治疗原发病 2、轻、中度：5﹪G.N.S 3、重度 （休克） 首先用胶晶体溶液补充血容量、 胶晶体比例为1：3 接下来用5﹪N.S 200~300ml （﹤100~150ml/h） 补氯化钠量： 　 1：临床估计： 　　　轻： 0.5g/kg 　　　　中：o.7g/kg 　　　　重：1.0g/kg 　 2：公式法： 补钠量(g)=（血钠正常值—测量值）×体重（kg）×0.6（女0.5）÷17 　 当日仅补计算量的1/2+日需量，其中2/3的量以5﹪NS输给, 佘下的量补等渗盐水 高渗性缺水（原发性缺水） 失水＞失钠 血清钠＞150mmol/l 细胞内脱水 病因： 　 1 、摄入水不够 2 、补钠过多（如医源性补高渗盐水过多） 　 3 、失水过多（如持续高热，大量出汗,糖尿病病人） 临床表现：　口渴为最早症状 ??? 化验：血钠＞150mmol/l 尿比重＞1.030 　诊断：病因+临床表现+化验 ? 治疗： 5﹪G﹒S 或 0.45﹪N﹒S ?? 补液量： ????一： 1、临床估计法： 　 轻、中、重 ： 3﹪、 6﹪、9﹪（体重） ???? 2、公式法： 　 补水量（ml）=（血钠测定值— 142