上消出血幻灯片.pptVIP

上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。 病因 上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。 上消化道大量出血?? 消化道位置及胃镜放大的病因可归纳列述如下： 1．胃肠道疾病 （1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。 （2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓艾(Zollinger-Ellison)综合征，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。 （3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡 2．门静脉高压 　??上消化道出血引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 　　（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 　　（3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。 3．上胃肠道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 　　（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 　　（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 　　（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 4．全身性疾病 （1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 　　（2）尿毒症。 　　（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤等。 　　（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 　　（5）败血症，应激性溃疡 临床表现 1.呕血和（或）黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常 有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关。呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出；如呕血呈棕褐色 咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。柏油样黑便，粘稠而发亮，是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，需要与下消化道出血鉴别；反之，空肠、回肠的出血如出血量不大，在肠内停留时间较长，也可表现为黑便，需与上消化道出血鉴别。 2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30－50%（约1500－2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次/分）等，若处理不当，可导致死亡; 3.氮质血症; 4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38．5度以下，持续数日至一周不等; 5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂；黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血；皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。 诊断依据 确诊 1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等; 2.呕血和（或）黑便; 3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克; 4.发热; 5.氮质血症; 6.急诊内镜可发现出血源。 出血量的判断 出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml~10ml。黑便的出现一般须每日出血量在50～100ml。胃内储积血量