腹股沟疝(成人)临床路径表单.doc

腹股沟疝（成人）临床路径表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2，K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3: 53.0-53.1） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第 2天 住院第2-3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 伴随疾病会诊 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交代围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医曙： 外科疾病护理常规 二级护理 普食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝、肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查 心电图及正位胸片 必要时行立位阴囊/腹股沟 B超、肺功能、超声心动图及心功能测定等 长期医曙： □ 外科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 患者既往基础用药 临时医曙： 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水 常规皮肤准备 头孢唑啉及普鲁卡因皮试 预防性抗菌药物应用（术前30分） 其他特殊医嘱 长期医曙： 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 饮食：根据病情 临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 切口处沙袋加压 观察伤口情况 其他特殊医嘱 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 □ 静脉取血（当天或此日晨） □ 宣教，备皮等术前准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前物品准备 □ 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 手术心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3-4天 （术后第1天） 住院第4-5天 （术后第2天） 住院第5-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成病程、病历书写 手术及伤口评估 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 临时医嘱： 止痛 伤口换药 抗菌药物 长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食） 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 临时医嘱： 伤口换药（酌情） 出院医嘱： □住院带药 主要护理工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 □ 指导患者术后康复锻炼 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名