内 病案2幻灯片.pptVIP

思考 病例：患者女，68岁。咳嗽咳痰伴气喘15年，近2天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。查体：T38℃，P116次/分，R32次/分，Bp150/85mmHg 。消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿罗音。实验室检查：RBC5.6×1012 /L ，Hb160g/L， WBC14.5×109 /L，PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭Ⅱ型急性发作、肺性脑病。 问：如何护理该患者？ 评估 慢性支气管炎、肺气肿、肺性脑病 咳嗽、咳痰、呼吸困难、缺少氧气、二氧化碳潴留、气道阻塞 桶状胸、意识障碍、发绀、球结膜充血水肿、颈静脉怒张阳性、营养不良 白细胞增多、红细胞减少、HB增多，氧分压低于60mmHg、二氧化碳分压高于50mmHg、 诊断 气体交换受损：与通气不足、肺内分流增加和弥散障碍有关 清理呼吸道无效：与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关 焦虑：与呼吸困难、病情严重程度、市区个人控制及对预后的不确定有关 营养失调：低于机体需要的量、与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关 诊断 有受伤的危险：与意识障碍、气管插管及机械呼吸有关 睡眠型态紊乱：与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关 潜在并发症：酸碱平衡、点解释紊乱 低效性呼吸型态：与气道阻塞及能量不足有关 活动无耐力:与疲劳、呼吸困难、氧供有关 诊断 有窒息的危险：与痰多、粘稠、不能及时排出有关 有感染的危险：与风寒、咳嗽加剧、痰液有关 计划 实施 一般护理：1、饮食护理 呼吸衰竭由于呼吸功增、发热等因素，导致能量消耗增加，机体代谢处于负平衡。营养支持对于提高呼吸衰竭的抢救的成功率及病人生活质量均有重要意义。 2、休息与活动 活动会增加耗氧量，故对明显低氧血症的病人，应限制活动量。 计划 实施 3、体位护理 协助病人取舒适体位，如半卧位或坐位，对呼吸困难明显的病人，嘱其绝对卧床休息。 4、心理护理 由于对病情和预后的顾虑，病人往往会产生恐惧、忧郁心理，极易对治疗失去信心，尤其气管插管或气管切开行机器通气的病人，语言表达及沟通障碍，情绪烦躁，痛苦悲观，甚至产生绝望的心理反应。多与病人交流，评估病人的焦虑程度。 计划 实施 5、皮肤护理 若长期卧床，极易 形成压疮。指导病人穿宽松、柔软的衣服；受压处垫气圈或海绵垫，有条件时使用气垫床。 计划 实施 对症护理： 1、病情观察 观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、量及性状，咳痰是否顺利；呼吸困难的程度，能否平卧与活动的关系，有无进行性加重；病人的营养状况，肺部体征及有无慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等并发症。 2、氧疗护理 鼻导管低浓度低流量持续给氧，氧流量1~2L/min。 计划 实施 3、用药护理 遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物，注意观察疗效及副作用。重症病人避免使用镇静剂、麻醉药、催眠药，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。 4、呼吸功能锻炼 COPD患者需要增加呼吸频率来代偿呼吸困难。指导病人进行缩唇吸气、腹式呼吸、膈肌起搏、吸气阻力器呼吸锻炼等。 计划 实施 5、清除呼吸道内的痰液 化痰：雾化吸入法（神志清醒者：每日2—3次，每次10—20min）、湿化呼吸道、药物 排痰：有效咳嗽咳痰、吸痰，更换体位和多饮水、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流。危重患者每1～2h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 计划 实施 6、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。 评价 病人的节律、幅度和呼吸频率正常，动脉血氧分压和二氧化碳分压在正常范围；掌握有效咳嗽、咳痰技术，呼吸道通畅；焦虑缓解，无明显体重减轻；没有与低氧血症和高碳酸血症相关的损害。 健康教育 基础护理教研室 * 行方智圆 诚爱美洁精 基础护理教研室 * *