NRDS诊疗常规.docVIP

新生儿呼吸窘迫综合征 （Neonatal respiratory distress syndrome） 新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)定义：吸室内空气时患儿PaO250mmHg，存在中央性紫绀，需吸氧才能维持PaO250mmHg，并伴有典型胸部X线表现。发病率24-25周早产儿为92%，26-27周为88%，,28-29周为76%，,30-31周为57%，择期剖宫产新生儿发病率0.9%-3.7%。 【病因】 早产、剖宫产、糖尿病母亲、围产期窒息、重度RH溶血病、SP-A基因变异、SP-B基因变异 【临床表现】 1.早产儿RDS：生后1-2小时出现呼吸急促，继而出现呼吸困难，呻吟，三凹征，病情呈进行性加重，出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭，查体双肺呼吸音减弱，至生后6小时症状明显，生后24-48小时病情最重，病死率较高，能生存3天以上者可逐渐恢复。如并发肺部感染或PDA，病情会再度加重。 2.剖宫产新生儿RDS：与胎龄密切相关，起病时间差别较大，生后1-2小时至生后2、3天不等，常合并PPHN。 3.基因缺陷RDS：SP-B基因缺陷为主，临床表现为重症呼吸衰竭，给PS后1-2小时改善，但5-6小时后又非常严重，需多次或依赖PS，预后较差，多于数天内死亡，杂合子者临床表现较轻。 【诊断】 1.病史：早产、剖宫产、糖尿病母亲、围产期窒息等。 2.临床表现：生后进行性呼吸困难、呼吸暂停、青紫、严重呼吸衰竭。 3.X线检查：分为4级：Ⅰ级：双肺野普遍透亮度降低，可见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；Ⅱ级：可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；Ⅲ级：心缘、膈缘模糊；Ⅳ级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。需多次床旁摄片观察动态变化。 4.肺成熟度检查（暂无实验室支持）：①卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值。②磷脂酰甘油（PG）。③SP-A。④稳定微泡试验。⑤泡沫试验。 【鉴别诊断】 1.新生儿肺炎：可发生在产前、产时及产后，需关注母亲孕期有无B族溶血性链球菌（GBS）感染或定植，有无羊膜早破史，肺部 X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，对青霉素类及头孢类药物有效。 2. 新生儿湿肺：多见于足月剖宫产儿，病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。 3. 新生儿吸入综合征：多有胎儿宫内窘迫窒息史，通常无粪染， 【并发症】 1.动脉导管开放（PDA）：早产儿RDS 30%-50%发生率，常发生在RDS恢复期。出现心衰、呼衰，心前区胸骨左缘第2-3肋间可闻及收缩期杂音，很少呈连续性。 2.持续肺动脉高压（PPHN）：早产儿RDS较少发生，病情较轻，胎龄越大发生率越高，病情越重，监测导管前后氧饱和度 【治疗】 1.肺表面活性物质替代治疗（2内开始使用）200 mg/kg，如持续需氧或机械通气，则应给予第2或3次，（一般不超过3次）间隔6-12小时，剂量100-120 mg/kg。如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)＞0.5或平均气道压(MAP)＞0.78 kPa (8 cmH2O)，应重复给药，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。⑤给药方法：PS有2种剂型，须冷冻保存，干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀。用PS前先给患儿充分吸痰，然后将PS经气管插管注入肺内，分仰卧位、左、右侧位均等注入。⑥INSURE技术：对较成熟能耐受的患儿，PS后拔管使用CPAP或NIPPV。 2.复苏稳定后的氧疗：①接受氧疗的早产儿SaO2应控制在90%-95%。②PS后，应快速降低FiO2，避免出现血氧高峰。③应避免SaO2的波动。 3．无创呼吸支持：持续气道正压通气(CPAP)（1内开始使用）撤机：4L/min，FiO2 25%，8-12后改为头罩或鼻导管吸氧 4.机械通气 对严重NRDS，如胸片为 III或 IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59 kPa(6mmHg)，PaO2仍然6.67kPa(50mmHg)，应予机械通气。最好使用目标潮气量和压力支持的同步通气,，呼吸机参数预调值：潮气量初设4-5ml/kg，呼吸频率 20-60次/分，吸气峰压（PIP）20-30 cmH2O，呼气末正压（PEEP）4-6cmH2O ，FiO20.6，Ti0.4-0.6，氧流量8-12L/min。常频无效时采用高频通气，可减少肺气漏，但增加脑室内出血。拔管时机：病情平稳，血气分析在可接受范围内，应改为CPAP，常频模式下平均气道压6-7 cmH2O或高频下持续肺扩张压8-9 cmH2O时拔管。 提高无创通气成功率及缩短机械通气时间的方法： ①咖啡因：治疗新生儿呼吸暂停病促进撤机，也可用于需要机械通气风险的患儿（如使用无创呼吸支持的出生体重1250g），对使用机械通气的患儿越早使用越好，剂量： ②可允许性高碳酸血症：PH