三级甲等医院评审临床工作手册.docVIP

第一章 坚持医院公益性 （一）1.1.3.1【C】一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） （二）1.2.1.1【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 （三）1.2.3.1【C】根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。 （四）1.2.5.1【C】有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。 （五）1.3.4.1【C】有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程：科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录：科室人员应熟知并执行急诊患者入院流程。 （六）开展健康教育与健康促进、咨询活动1.3.5.1 【C】（1）有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 （2）医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 （七）1.4.1.1【C】各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容：科室工作人员应了解医院相关的应急预案。 【B】符合“Ｃ”，并有主管职能部门负责应急管理工作：相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 （八）1.4.3.1【B】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。 （九）1.4.4.1【C】各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练：查科室记录。 【B】符合“Ｃ”，并科室医务人员掌握主要应急技能和防灾技能：提问科室人员应急、防灾的技能和知识。 【A】符合“Ｂ”，并应急预案与流程科室人员知晓率达到100%。 （十）1.4.4.2停电时应急管理 【C】员工都应知晓停电时的对策程序。 （十一）1.5.4.1开展继续医学教育 【C】有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 【B】有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 第二章 医院服务 （十三）2.1.1.1预约诊疗 【C】（1）医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。 （2）门诊实行分时段预约诊疗服务。 （3）出院复诊患者实行中长期预约。 【B】符合“Ｃ”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。 【A】符合“Ｂ”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 （十四）2.2.1.1【B】针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。 （十五）2.2.2.1【C】有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【B】（1）医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 （2）有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。 （十六）2.2.4.1门诊突发事件预警机制和处理预案 【C】有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 （十七）2.2.5.1【C】医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。 （十八）★2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。 【C】重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病相关科室医务人员知晓并执行医院的急诊服务流程。 （十九）2.3.3.1【C】相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责：科室人员掌握《突发公共事件应急预案》中的相关内容。 （二十）2.4.1.1患者入出院、转科制度与流程 【C】（1）执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度。 （2）能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施：科室义务人员应为患者提供相应的指导。 （3）有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案：科室医务人员熟悉医院关于床位协调的管理制度和流程，并能告知患者。 （二十一）2.4.2.1【C】危重患者应先抢救并及时办理入院手续 （二十二）2.4.3.1患者转诊、转科交接管理 【C】（1）转诊或转科流程明确，实