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武汉大学学生工作特色基地建设 申 报 书 申报单位（盖章）： 申报基地名称： 申报单位负责人： 申报单位联系人： 联系电话及传真： 电子邮件： 申请日期： 武汉大学学生工作部制 二○○七年五月 填 写 说 明 1、本表用于基地的申报、论证审批。 单位填写本表格时，要实事求是，认真负责。 、，。 目 录 申报单位基本情况 表1、基本信息 表2、学生工作专职人员基本情况 表3、学生工作兼职人员（指导老师）基本情况 申报理由 表4、近五年来取得的工作成绩、经验效果建设项目及完成时间 一、申报单位基本情况 表1、基本信息 申报单位名称 申报基地名称 在校生人数 教师总数 辅导员数 导师数 本科生 教 授 专职 教 授 硕士生 副教授 兼职 副教授 博士生 讲 师 讲 师 留学生 助 教 助 教 合计 合计 合计 合计 本科生党员数 所占比例 本科生党支部数 研究生党员数 所占比例 研究生党支部数 近两年学生个人或团体获国家、省部级和国际组织嘉奖情况 □无 □有。如有，请详细说明。 说明： 表2、学生工作专职人员基本情况 序号 姓名 性别 出生年月 学历 学位 职务 承担的主要任务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 表3、学生工作兼职人员（指导老师）基本情况 序号 姓名 性别 出生年月 学历 学位 职务 (职称) 承担的主要任务 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 二、申报理由 表4、近五年来取得的工作成绩、经验效果 表5、特色基地的建设目标、建设规划以及取得标志性成果的途径 表6、准备情况及现有条件 表7、院系的配套措施（人、财、物） 三、特色基地建设进度 表8：特色基地建设实施计划 表9、特色基地建设项目及完成时间 表10、特色基地建设管理办法 四、特色基地建设经费预算 类别 金额 （万元） 经费预算的依据及用途的简要说明 合计 需要购置的仪器设备清单 名称 数量 金额 年度 五、专家评审意见 专家组组长（签名）： 年月日 六、学校意见 签：年月日 1