绿色方舟病例实例.ppt

肾性损害（炎症因子） 脓毒性休克 肾前性损害 1、 肾小管酸中毒？ 有关资料显示：血清钾＜2.5mmol并持续2-4周以上者，可引起肾小管退行性改变或弥漫性空泡样肿胀。 2、长期低钾--失钾性肾病？ 肾小管酸中毒？ 小结 脓毒症治疗密切结合临床表现及实验室检查（病原学）有利于把握全面诊断，优化抗感染治疗方案； 低钾血症可出现神志淡漠、肌无力、横纹肌溶解等临床表现，易误诊为精神疾病、皮肌炎等疾病。 随访 谢谢！ * * 黄龙 福建省立金山医院重症一科 病史简介 现病史：入院前6小时在当地精神病院住院期间突发高热，测体温40.3℃，神志不清，四肢冰冷，无畏冷、寒战，无咳嗽、咳痰，遂转我院。近3日大便未排，小便量少（约600ml/日），体重无减轻。 患者郑某，女性，51岁，福建长乐，汉族，农民 因“发热、神志不清6小时”于2015年11月3日入院 入院查体 T 37.2℃ P 102次/分 R 23次/分 BP 76/45mmHg 急性面容，脱水外观，神志中昏迷，四肢末梢皮肤冰冷，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及散在湿性啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音，肠鸣音2次/分，双下肢无浮肿，四肢近端肌力2级，远端3级，脑膜刺激征、病理征未引出。 病史回顾 既往史： 6年前于当地精神病院诊断为“焦虑症”；3个月来因“纳差、神志淡漠、肌无力”多次住院治疗，考虑“焦虑症”，予“阿普唑仑、度洛西汀、丁螺黄酮”抗焦虑治疗，症状无改善。 否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史。 个人史、月经婚育史、家族史：无特殊。 辅助检查 血常规：WBC 19.1×109/L, N 88%, PLT 190×109/L(入院第3天降至45×109/L); 降钙素原：4.43ng/ml（入院第3天：大于100ng/ml）； 生化：Na 170mmol/L, Cl 143mmol/L, K 2.1mmol/L, ALT 125U/L,AST 134U/L,CREA 451mmol/L, CK 5376U/L, CO2结合力 6mmol/L；渗透压 363mosm/L；（急诊科） BNP 716.0pg/L；cTnT 281.7ng/L。 辅助检查 血气：PH 7.0, PaO2 117mmHg, PaCO2 21mmHg, HCO3- 5.4mmol/L, BE -26mmol/L, Lac 1.6mmol/L;(FiO241%急诊科) 血气：PH 6.91, PaO2 116mmHg, PaCO2 33mmHg, HCO3- 6.8mmol/L, BE -26mmol/L, Lac 0.8mmol/L;(FiO241%入科时) 尿常规：尿比重 1.007, PH 6.0； DIC+血凝全套：PT 14.3s, APTT 38.7s, FIP 1.06 ug/ml, D-D 35.2mg/L。 病史总结 中老年女性，急性起病； 进展迅速，短时间出现神志改变、休克，多脏器功能衰竭，凝血功能异常等； 低钾、酸中毒明显。 初步诊断 1、发热原因待查 2、脓毒性休克 3、多脏器功能衰竭（心、肝、肾、循环） 4、代谢性酸中毒 5、电解质代谢紊乱（高钠、高氯、低钾） 6、高渗性脱水 初步治疗方案 气管插管，呼吸机辅助呼吸； PICCO指导补液、扩容，去甲肾上腺素升压； 抗感染治疗； 碳酸氢钠纠正酸中毒； 保肝降酶，制酸保胃，营养心肌等治疗； 乌司他丁清除炎症介质。 PICCO指标及补液量 住院天数 GEDI SVV ELWI CVP CI 尿量 补液量 1 534 26% 3.5 6 2.95 1355 8080 2 654 19% 7.7 10 3.55 2750 4831 3 752 13% 6.4 8 4.69 2630 3454 致病菌 患者突然发热，PCT明显升高，提示感染，伴有四肢冰冷，血压低，意识障碍，胃肠道功能改变，提示G-菌感染可能性大。 阴性菌？ 阳性菌？ 真菌？ 病毒？ 感染部位 肺部？ 泌尿系统？ 颅内感染？ 消化道感染？ 鉴别诊断 床边胸片 (入院急查) 鉴别诊断 泌尿系感染？ 患者无尿频、尿急、尿痛史，尿常规未提示感染；暂不考虑泌尿系感染。 颅内感染？ 脑膜刺激征（-）、病理征（-） 腰椎穿刺送检脑脊液未见异常。 鉴别诊断 粪便真菌考虑污染或定植所致，感染灶仍不明确，予抗G-治疗。 白细胞数 比阿培南 但是。。。 病原学（住院d6回报）： 粪培养（d1、2）：白色念珠菌 克柔假丝酵母菌 血培养（d3）：白色念珠菌 痰培养（d3）：白色念珠菌 注：血培养（d1）：阴性。 白细