护理整体病历.docxVIP

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护理整体病历

护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪 患者入院护理评估单 姓名:于东和 性别:男 科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号 民族:汉 职业:退休干部 文化程度:大专以上 入院诊断:肺部感染 入院日期、时间:2016-8-12 10:00:00 患者入院方式:病床 入院主述:反复咳嗽咳痰、气促40年余,再发加重半年 体温:36.9℃ 脉搏:102次/分 呼吸:22次/分 血压:132/70mmHg体重:卧床 身高:卧床 意识:清楚 面部表情:正常 精神状态:良好 语言沟通:其他 既往史:无 药物过敏史:无 饮酒史:无 吸烟史:无 是否生活在吸烟环境中:否 饮食:流质 营养:正常 口腔黏膜:完整 食欲:??常 睡眠:其他 自理能力:重度依赖 活动:活动受限 部位:多处 体位:强迫体位 皮肤黏膜:颜色:正常 弹性:正常 完整性:不完整 部位:多处 大小:见护理记录单 排尿:留置尿管 排便:其他 压疮危险因素评估: 感 觉:严重丧失(2分) 潮湿:潮湿(2分) 活动方式:卧床不起(1分) 活动能力:完全不能移动(1分) 营 养:不足(2分) 摩擦力/剪切力:已存在问题(1分) 总评分: 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目: □年龄>75或小于5岁(1分) □意识障碍(2分) □老年痴呆(1分) □智力障碍(1分) □躁动、躁狂(2分) □眩晕、头晕、乏力(2分) □体位性低血压(1分) □视力退化(1分) □听力退化(1分) □尿频尿急(1分) □腹泻(1分) □使用助步器(2分) □关节僵硬变形(1分) □行动不便、步行不稳(2分) □肌力下降(2分) □瘫痪(1分) □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床(1分) □使用降压(各1分) √□ICU(>4分) 总分>=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分: 4 分 对疾病的认识:认识 照顾者对疾病的认识:基本了解 入院宣教:已完成 方法:讲解 宣教对象:配偶 接受能力:能接受 主要护理措施:1.密切观察患者神志及生命体征变化,保持呼吸道通畅。 2.合理输液,严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅,预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。 评估人:范悦琪 2016年8月12日 入院记录 姓名:于东和 性别:男 科室:新院ICU 床号:1911 住院病历号 姓名:于东和 职业:离休 性别:男 工作单位:临川区妇保医院 年龄:8

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