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护理整体病历
护 理 整 体 病 历 江西中医药高等专科学校 范悦琪 患者入院护理评估单 姓名：于东和 性别：男 科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号 民族：汉 职业：退休干部 文化程度：大专以上 入院诊断：肺部感染 入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床 入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年 体温：36.9℃ 脉搏：102次/分 呼吸：22次/分 血压：132/70mmHg体重：卧床 身高：卧床 意识：清楚 面部表情：正常 精神状态：良好 语言沟通：其他 既往史：无 药物过敏史：无 饮酒史：无 吸烟史：无 是否生活在吸烟环境中：否 饮食：流质 营养：正常 口腔黏膜：完整 食欲：??常 睡眠：其他 自理能力：重度依赖 活动：活动受限 部位：多处 体位：强迫体位 皮肤黏膜：颜色：正常 弹性：正常 完整性：不完整 部位：多处 大小：见护理记录单 排尿：留置尿管 排便：其他 压疮危险因素评估： 感 觉：严重丧失（2分） 潮湿：潮湿（2分） 活动方式：卧床不起（1分） 活动能力：完全不能移动（1分） 营 养：不足（2分） 摩擦力/剪切力：已存在问题（1分） 总评分： 9 分 跌倒/坠床危险筛查项目： □年龄＞75或小于5岁（1分） □意识障碍（2分） □老年痴呆（1分） □智力障碍（1分） □躁动、躁狂（2分） □眩晕、头晕、乏力（2分） □体位性低血压（1分） □视力退化（1分） □听力退化（1分） □尿频尿急（1分） □腹泻（1分） □使用助步器（2分） □关节僵硬变形（1分） □行动不便、步行不稳（2分） □肌力下降（2分） □瘫痪（1分） □过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分） □使用降压（各1分） √□ICU（＞4分） 总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分： 4 分 对疾病的认识：认识 照顾者对疾病的认识：基本了解 入院宣教：已完成 方法：讲解 宣教对象：配偶 接受能力：能接受 主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。 2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。 评估人：范悦琪 2016年8月12日 入院记录 姓名：于东和 性别：男 科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号 姓名：于东和 职业：离休 性别：男 工作单位：临川区妇保医院 年龄：8
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