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超声诊断48例胎儿肾积水及预后评估 　　【关键词】 胎儿；肾积水；产前超声；肾盂扩张 　　文章编号：1003-1383(2011)04-0477-02 中图分类号：R 692.2 文献标识码：B 　　 doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.038 　　随着产前超声技术的日渐成熟和广泛应用，越来越多的先天畸形可以在产前检查中发现。肾积水是最常见的先天畸形之一，一般在孕17～18周后可常规显示，其产生的原因有多种，如由后尿道瓣膜、输尿管囊肿、膀胱输尿管反流引起，最常见的为无输尿管梗阻的肾盂肾盏扩张，原因不同其预后也各有不同。目前如何处理肾积水，是否应中止妊娠仍持有不同意见，但对于超声在胎儿肾积水诊断中所起的作用已达成共识。为此，笔者采用彩色B超对我院检出的48例胎儿肾积水进行定期随诊观察，旨在探讨胎儿肾积水的原因及转归。 　　对象与方法 　　1.研究对象 48例肾积水胎儿均为2005年1月至2010年12月在我院门诊和住院行超声检查的孕妇中发现，年龄20～42岁，孕妇身体状况良好，均为非近亲结婚。肾积水分级按照Crigron法［1］，将产前肾积水分为5级，Ⅰ级(34例)：肾盂扩张＜10 mm；Ⅱ级(10例)：肾盂扩张10～15 mm；Ⅲ级(2例)：肾盂扩张＞15 mm，肾盏轻度扩张；Ⅳ级(1例)：肾盂扩张＞15 mm，肾盏中度扩张；Ⅴ级(1例)：肾盂扩张＞15 mm，肾盏重度扩张，肾实质变薄。 　　 2.检查方法 使用仪器为菲利浦HD125的高分辨率彩色超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。孕妇取仰卧位，首先常规检查胎儿各系统脏器及胎盘、脐带有无异常，测量羊水深度，然后以胎儿脊柱为中心，沿着两旁纵行扫查胎儿肾脏，并显示胎儿双肾的横断面，测量肾脏大小，发现肾盂分离的胎儿测量肾盂分离前后径及肾实质厚度并详细记录，如胎儿膀胱充盈，可推迟1～2个小时后再检查，以避免膀胱充盈压力过高造成肾积水假象。全部病例除孕期的定期检查外，有肾盂扩张的胎儿出生后3～7天进行双肾超声检查，对出生后仍有肾积水者，应在3个月、6个月及12个月各进行肾脏超声检查，观察肾积水变化情况，必要时进行泌尿系统的造影。 　　结 果本组48例肾积水胎儿中，肾盂扩张＜10 mm的34例胎儿(Ⅰ期)，29例在以后孕期复查中肾盂扩张消失，5例在产后消失；肾盂扩张为10～15 mm的10例胎儿(Ⅱ级)，5例在以后孕期复查中肾盂扩张消失，3例在出生3～7天扩张完全消失，1例在产后6个月扩张完全消失，1例于6个月复查肾盂扩张仍为6 mm；肾盂扩张＞15 mm的4例胎儿(Ⅲ～Ⅴ级)，产前检查肾积水一直存在，其中3例在出生后随访肾盂扩张程度加重，经手术及肾盂造影证实，肾盂输尿管交界部狭窄2例，尿道瓣膜1例，另有1例经上级医院再次确诊后，在家属要求下施行引产术。 　　讨论 　　胎儿肾积水是指胎儿期肾盂集合系统有明显分离，常发生于妊娠中晚期，不伴有肾实质受损，如20周前肾盂扩张＞5 mm，20～30周肾盂扩张＞8 mm，30周后肾盂扩张＞10 mm或存在肾小盏扩张，均可诊断为肾盂积水。产前肾积水可分为可复性和不可复性两种。可复性肾积水多为生理性，常见于胎儿的膀胱内大量尿液充盈或某种原因引起的输尿管收缩节律失调，部分病例的输尿管也可能存在某些解剖结构的异常引起。积水一般宽度为10～16 mm，肾实质较厚(6～10 mm)，可随个体的发育而自行消失。不可复性肾积水宽度较大，一般为21～26 mm，但肾实质较薄，仅为2～3 mm，多为病理性，出生后应及时治疗。可复性肾积水的机制可能有以下几种：①输尿管近端的扩张为一过性解剖或功能性梗阻，出生后梗阻解除而使积水逐渐自行消失。②出生前后由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩功能的不同，使得胎儿血流量比新生儿大4～6倍，造成输尿管肾盂扩张［2］。③胎儿泌尿道对孕期激素的反应而导致暂时性宫内肾盂扩张。④非器质性病变引起输尿管返流或无输尿管梗阻的肾盂肾盏扩张。 　　 病理性的胎儿肾积水是真正由梗阻造成的，表现为胎儿期肾积水的疾病很多，如肾盂输尿管连接部梗阻所致肾积水、多囊性肾发育不良、肾重复畸形、输尿管膨出症、输尿管末端狭窄、神经源性膀胱、膀胱输尿管返流、后尿道瓣膜等。由于病理性梗阻的持续存在，患儿的肾积水难以缓解，往往会进行性加重，进而影响患儿肾功能［3］。还有些报道指出胎儿肾盂轻度扩张与染色体异常有关，认为如为胎儿肾盂轻度扩张也有病理性肾积水的可能，可进行动态监测，必要时建议孕妇进行染色体检查。 　　 本组观察结果表明，在妊娠中晚期，胎儿Ⅰ级肾积水均属可逆性的，在孕周后期或产后肾盂扩张均消失，而Ⅱ级肾积水中绝大多数也为生理性，出生后应定期动态观察，及时发现问题，以免影响到肾功能；Ⅲ级或Ⅲ级以上的肾积水