支气管胸膜瘘要点.pptVIP

支气管胸膜瘘（Bronchopleural Fistula）BPF 张驿林 定义： 支气管胸膜瘘指肺泡，各级支气管与胸膜腔之间形成瘘道，多发生于肺叶切除术后，根据瘘的位置的不同，可以分为周围型和中心型。 病因： ①肺或肺叶切除术中局部支气管周围淋巴结清扫，残端过长或吻合口有张力，以及病灶切除不彻底造成残端肿瘤或结核浸润都是术后支气管胸膜瘘的易发因素。 病因： ②肺部感染、结核、霉菌或梅毒等感染可致肺组织变性坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。 病因： ③闭合性、开放性胸外伤及气压伤都可致肺组织破裂形成支气管胸膜瘘。 ④肺癌：放疗和化疗可增加肺癌病人肺组织炎性浸润、坏死、穿孔形成支气管胸膜瘘。 临床表现： 支气管胸膜瘘患者可有咳出胸水样痰、不同程度发热、呼吸困难等症状。 若患者出现持续刺激性剧烈咳嗽并咳出胸水样痰，尤其在健侧卧位时明显而患侧卧位时减轻或缓解具有诊断意义。 临床表现： 支气管胸膜瘘的临床表现可随着病因不同而不同。继发于慢性感染者起病较慢，表现为原发病症状逐步加重;而肺脓肿或空洞溃破引起者起病较急，有突发胸痛，随后出现全身性症状。术后发生支气管胸膜瘘距肺切除术的时间间隔可以从几天到数年，表现为持续高热、咯血、咯脓痰、刺激性干咳或表现为败血症，以及由于脓性分泌物大量流入对侧肺导致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支气管残端破裂早期表现为大量持续漏气伴皮下气肿。术后数月或数年发生的瘘可以并发脓胸。 诊断： 有无支气管胸膜瘘形成的最简便方法是胸部平片。 胸部CT检查 有助于明确脓腔部位、大小及有无支气管胸膜瘘。了解有无纵隔移位、肺部有无吸入性肺炎等。 胸腔穿刺抽液可抽出与咳痰性状相同的脓液，或从胸腔注入美蓝，若随后痰中出现美蓝则可确诊。 支气管碘油造影检查可从碘油漏出处有助于确定瘘的位置。 预防： 1.应用支气管残端闭合器。使用闭合器可缩短手术闭合支气管残端的时间，减低局部因支气管内分泌物外溢造成感染的机会。支气管残端闭合器可更好地闭合支气管残端，减少支气管胸膜瘘的发生 预防： 2.术前放疗和（或）化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治。对于术前放、化疗者肺切除术后支气管胸膜瘘的防治，Morohoshi 等主张用大网膜包埋支气管残端，因为大网膜血供丰富，有抗炎、易于粘连的作用，可有效加固和保护支气管残端。也有人提出，处理支气管残端时折叠双侧支气管软骨部后用闭合器闭合残端，可明显地降低支气管膜部的张力，促进残端的愈合。 预防： 全肺切除术易发生支气管胸膜瘘。有人提出术中游离带血管蒂的背阔肌肌瓣包绕支气管残端，其优点是提高支气管残端的抗气道压力，帮助消灭残腔。支气管残端癌肿侵及作为肺切除术后支气管胸膜瘘的一个高危因素，应引起重视。强调术中对支气管残端行术中冰冻病理检查，以确定切除是否充分，避免肿瘤或结核的残留是预防支气管胸膜瘘的一个重要措施。 减少术后机械辅助通气，可降低支气管胸膜瘘的发生。 治疗： 一：保守治疗 1，建立通畅的胸腔引流是治疗支气管胸膜瘘的重要措施。 2，有效的抗感染治疗和营养支持也是促进支气管胸膜瘘愈合的关键。 3，对于一般情况较差不能耐受手术的患者，永久的开放性胸廓造口术是一种有效的方法。 治疗： 二：纤维支气管镜治疗 经纤维支气管镜治疗支气管胸膜瘘的具体方法主要包括激光治疗、纤维蛋白胶或组织粘合剂封闭以及硬化剂治疗。目前主要以经支气管镜注射各种生物蛋白胶为主，取得了一定的治疗效果。 手术治疗： 1，胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术：适用于患侧仍有正常肺组织存在、残端较长而脓腔不大者。 手术治疗： 2，胸廓成形术：适用于结核性脓胸，特别是合并支气管胸膜瘘的治疗。 Heller梯形胸廓成形术与改良Eleosor胸膜内胸廓成形术 手术治疗： 3，带蒂自体物移植填塞术：本方法是目前较常用的治疗支气管胸膜瘘安全有效的方法，特别适用于肺叶切除术后支气管残端瘘和年老体弱的患者，即在支气管残端瘘处理后用自体物如带蒂大网膜或肌瓣填塞于脓胸残腔达到治疗目的。 谢谢！ * * * 这两类支气管胸膜瘘除解剖位置不同外，它们在病理，诊断技术及处理措施上均明显不同。 瘘更易发生于右侧，这可能是因为右侧支气管较短粗，张力大，而且与左肺比，右肺缺乏纵隔支撑及遮盖。缺血坏死是产生瘘的常见机制。残端过长可导致分泌物蓄积、继发感染，使黏膜坏死。非手术性易感因素则包括术前放疗或化疗、术后机械通气、糖尿病、营养不良、低蛋白血症、肝硬化以及过多应用类固醇激素等。 慢性脓胸时脓液可腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸膜腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也可因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息而死。 本症的X线表现为大量胸腔积液或液气胸，在原来没有液气胸的病例出现液气胸平面或全肺切除术后早期液平面下降而