通用病历模板41660.doc

****** 医 院 住 院 病 历 姓名 * 科别 内科 病床号 住院号 籍： 地址： 工作单位： 入院日期： 采集日期： 病史者：患者 可靠度：可靠 主 诉：反复头晕5年，加剧1天。 现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、 呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg， 最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药 物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无 呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、 营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神 尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、 肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输 血史，预防接种不详。 个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物 质接触史，无不良生活嗜好。 月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。 　　 婚育史: 已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。 　 家族史: 父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核 病”传染病史者。 第 1 页 ***** 医 院 病历记录单 姓名 * 科别 内科 床号 37 住院号 35356 体 格 检 查 T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮