浙江省住院病历评分标准.ppt

浙江省住院病历质量检查评分（2010版）说明 病历首页（2分） 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合要求扣0.5分，过敏史不准确扣1分。 一般项目1分 姓名、姓别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院 时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、姓别、年龄、入院 时间中有一项不准确、不规范或缺项，扣1分。其他项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。 主诉（2分） 简明扼要，不超过20字，能导出第一诊断原则不用诊断名称。病理确诊再入院除外。 在病史中发现有症状的而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 无近况描述扣0.5分 时间不准确扣0.5分 现病史（7分）(12分） 发病情况 症状特点及其发展变化。 伴随症状。 有鉴别诊断意义的阴性体征与症状。 发病以来诊疗经过及结果。 发病以来的一般情况 记录与本病虽无关但仍需同时治疗的疾病。 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣0.5分/项。 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。 记录入院前，在院内、院外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项；患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。 发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣0.5分/项。 现病史与主诉不相符扣2分；完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 既往史（2分）（3分） 既往一般健康情况、心、脑、肾、内分泌系统等重要疾病史。 手术史、外伤史、重要传染病史、输血史。药物过敏史必问。 重要疾病史如不具体扣0.5分。 食物、药物过敏史缺，扣2分： 手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个人史(2分） 个人史。 婚育史：婚姻史、月经史、生育史。 个人史是有关的生活习惯、嗜好 和职业、地方病接触史及冶游史。 婚育史不全扣0.5分，月经史缺一项扣0.5分。 家族史（1分） 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似病史。 父母、兄弟、姐妹健康状况。 不规范扣0.5分/项，缺家族史扣1分。 体格检查（5分）（9分） 顶目完整、正确、规范。 与该病症状鉴别诊断有关的体检项目完。 专科体检情况完整、准确、规范。 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查未查扣2分/处。 体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分； 肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分 专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1~2分/处。 辅助检查及诊断（3分） 记录入院前所有与本病相关的主要检查及结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。 修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。 未记录辅助检查与结果，扣0.5~1分。 初步诊断缺1项、不规范，或排序有缺陷，扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。 修正诊断、补充诊断不规范或病程记录中相应记录，扣1分/项。 签名完成时限 入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。 入院记录在24小时内完成 。 无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业 医师书写的病历，以执业医师审核后签名为准。 不按时完成的扣10分。 首次病程记录（4分） 病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具体鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析 。 诊疗 计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 必须由执业医师书写与签名。 未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分，完全拷贝入院记录内容的扣5分。 单纯外伤、骨折、有病理结果、生理妊娠入同一病种1年内再次入院者，免写鉴别诊断。 诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。 非执业医师书写或未在入院后8小时内完成，扣10分。 打印病历无执业医师签名的扣5分。 上级医师查房（6分） 主管医师对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。 主治医师首次查房于患者入院48小时内写成，记录主治医师对病史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗 计划；每周必须有2次主治查房记录。 每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房记录。 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）及诊治分析和注意事项 。 疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨意见及主持人小结意见等。 上级医师查房记录未标示或未签名扣1分；缺主治医师48小时内查房记录，扣5分；内容不规范扣1~2分。 对诊断未