妊娠高血压疾病治疗问题.docVIP

妊娠高血压疾病的治疗问题 王冬梅 新疆医科大学第一临床医学院产科 妊娠高血压疾病发病非常普遍，与出血、感染一起构成了致命的三大妊娠合并症，成为孕产妇死亡的主要原因之一。 临床分类 妊娠期高血压gestational hypeytension 子痫前期preeclampsia 子痫eclampsia 慢性高血压并发子痫前期preeclampsia superimposed upon chronic hypeytension 妊娠合并慢性高血压chronic hypeytension 妊娠期高血压 BP大于或等于140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（-）；患者可伴上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期 轻度：BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300/24或（+）。可伴有上腹部不适、头疼等症状。 重度：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（++）;血肌酐106；血小板100*101o/L；为血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头疼或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。 重度子痫前期的临床症状和体征 收缩压160-180mmHg或舒张压110mmHg.24小时尿蛋白2或++、血清肌酐升高106少尿，24小时尿500ml、肺水肿、微血管病性溶血、血小板减少。肝细胞功能障碍（血清转氨酶---AST、ALT升高）胎儿生长受限或羊水过少。症状提示显著的末梢器官受损（头疼、视觉障碍、上腹部或右上腹疼痛）。 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷、随之面部肌肉僵硬很快发展成典型的高张陈挛性惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作，此后抽搐停止，呼吸恢复，但是患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激怒、烦躁。 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠期20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h 高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100×10/L 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断为高血压并持续到产后12周后。通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病的水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准和分类依据。血压较基础血压升高30/15，但低于140/90 mmHg时，不作为诊断依据，需严密观察。重度子痫前期是血压升的更高、或有明显的蛋白尿、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。 推荐治疗方案 解痉治疗：目的是扩张痉挛小动脉，改善主要脏器及胎盘供血。多数学者认为用硫酸镁或苯妥英钠治疗对妊高症持乐观态度。而苯妥英钠作用于中枢癫痫灶，抑制脑细胞放电，从而预防和治疗子痫。但临床统计资料显示后者治疗子痫复发率较前者高。故大多数资料认为硫酸镁仍为当今解痉治疗的首选药物，关于硫酸镁用量与用法，不主张完全照用西方，应有适宜国情的方案。 硫酸镁的具体治疗方案I： 首日给负荷量：硫酸镁5g加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，1-2滴完 维持量：硫酸镁15g加入1000ml液体内静脉滴注，每小时1.5-2g。停止滴注6h后，肌肉注射硫酸镁2.5-5g。日总量22.5-25g，适用于首次使用硫酸镁的患者。 方案II： 硫酸镁15g加入1000ml液体内静脉滴注，每小时1.5-2g。停止滴注6h后，肌肉注射硫酸镁5g。日总量20g，试用于妊高征应用硫酸镁治疗次日者，或不能耐受负荷量者。 方案III： 硫酸镁-丹参合剂：硫酸镁10-15g、丹参12-15g加入加入液体1000ml中（可用5%葡萄糖）静滴，每小时1-1.5g连用7-10天。适用于发病34孕周，胎儿尚不能存活，需长时间延长孕周，或在方案I、 II取得效果后作为维持量. 推荐24小时硫酸镁总量不超过22.5-25g.用药前,用药过程中监测膝反射,呼吸(≥16次/分),尿量(≥25ml/h). 降压治疗 治疗时机:长期以来学者认为降压药虽可使血压下防,但亦可同时降低生要脏器的血流量,还可使子宫胎盘的血流量降低,对胎儿有害.故提倡当SBP21.3KPa或DBP14.7KPa时,为防止脑血管意外,方行降压治疗. 药物选择: 1肼苯达嗪:扩张周围小动脉血管,使外周阻力降低,从而降低血压,并能增加心搏出量,增加肾血浆流量及子宫胎盘血流量.降压作用快,舒张压下降明显.副作用常有心慌气短. 用法:25-50mg于葡萄糖250ml,静滴,舒张压控制在12-13.3KPa(90-100mmHg)为宜.我们临床中显示肼苯达嗪降压效果确切且不影响胎盘血流,母儿结局较好. 2钙离子通道阻滞剂可扩张血管,降低周围