如何填写大病例的体检表〔附详细答案〕.docVIP

附参考填写内容 浙江大学医学院医学一系内科教研室 体 格 检 查 记 录 姓名 床号 住院号 生命体征： 体温 脉搏 次/分 血压 mmHg 呼吸 次/分 一般情况： 发育良好、中等、不良 营养 良好、中等、不良 神志清晰、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷 、谵妄 面容正常、急、慢性或特殊面容 表情安静、恐惧、焦虑、痛苦 体位 自动、被动、强迫体位 配合检查合作、不合作 皮肤和粘膜： 色泽 正常、潮红、苍白、发绀、黄染 水肿 无、有（部位及程度） 湿度适中、干燥、潮湿 弹性正常、减退 出血无、有（类型及分布） 皮疹无、有（类型及分布） 皮下结节或肿块无 蜘蛛痣无、有（部位、数目） 溃疡及疤痕无 瘘管无、有（部位、数目） 色素沉着无 、有（部位） 淋巴结：全身浅表淋巴结未及明显肿大、肿大（部位、数目、质地、压痛、活动度） 头部： 头颅：大小 正常、大、小 畸形 无、有（尖颅、方形颅、变形颅） 压痛无、有（部位） 包块无、有（部位、大小） 头发正常、色泽、疏密度、有无脱落（部位） 眼：眉毛 正常、稀疏 睫毛 有无倒睫 突眼 无、有（程度） 眼睑 正常、水肿、下垂、挛缩 角膜 正常、溃疡、混浊、云翳、 巩膜 有、无黄染 结合膜 正常、充血、水肿、出血 眼球运动正常、运动障碍（左、右） 眼球震颤 无 瞳孔：形状 等园、等大、不等 大小：左 ?x mm 右 ?x mm 对光反射：直接 正常、迟钝（左、右）、消失（左、右） 间接 正常、迟钝（左、右）、消失（左、右） 调节反射存在、消失 辐辏反射存在、消失 视力：视力（远 近） 左xx 右 xx 耳：耳廓 正常、畸形 分泌物 无、有（左、有 性质） 乳突压痛 无、有（左、右） 听力初测 正常、有障碍（左、右） 鼻：畸形无、 有 鼻翼扇动 无、有 阻塞 无、有 分泌物 无异常分泌物、有（性质） 出血 无、有 鼻窦压痛 无、有（部位） 口：唇色红润、发绀、苍白 疱疮 无、有（部位、数目） 粘膜 正常、出血、溃疡 齿 齐、龋齿＋、缺齿＋、义齿＋ 牙龈色泽、肿胀、出血、溢脓、铅线 舌 正常、异常（舌苔、伸舌震颤、伸舌偏斜） 扁桃体无肿大、肿大（左Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo右Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo脓性分泌物） 咽色泽、分泌物 声音正常、嘶哑 腮腺 肿大、压痛 腮腺导管开口有无肿胀 颈部： 抵抗感无、有 颈动脉 搏动正常、增强（左、右）、减弱（左、右） 颈静脉正常、充盈、怒张 肝颈静脉回流征阴性、阳性 甲状腺正常、肿大（度、对称性） 气管位置居中、偏斜（左、右） 胸部： 胸廓 正常、异常（桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸） 呼吸 频率、节律、深度 异常搏动无、有（部位） 乳房 正常对称、异常（男乳女化、包块、压痛、乳头分泌物） 静脉曲张无、有（部位） 肺部： 视诊：呼吸运动 正常、异常：左、右（增强、减弱） 肋间隙 正常、增宽、变窄（部位） 触诊：胸廓扩张度 两侧对称 语颤 两侧无明显差别 胸膜摩擦感无、有（部位） 叩诊：叩诊音 清音、浊音、实音、鼓音 肺下界 肩胛线上第9或10或11肋间隙 肺下缘移动度 左 6～8cm 右6～8cm 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音） 啰音无、有（类型、部位） 语音传导 正常、异常减弱、增强（部位） 胸膜摩擦音无、有（部位） 心脏： 视诊：心前区隆起无、有