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权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐 中国医学论坛报?2013-10-28?分享 天津市胸科医院、天津市心血管病研究所 ?丛洪良 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。STEMI时，冠状动脉常常发生急性完全阻塞，因此需直接行PCI或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注。对于STEMI患者，无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗，指南均强调必须应用抗凝药物。 STEMI溶栓患者的抗凝治疗 2012年欧洲心脏病学会（ESC）的STEMI指南指出，溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通，或直至出院，最长使用8天 （/A）。在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素，之后皮下注射[优于普通肝素（UFH）]（/A）。普通肝素按体重静脉推注和滴注给药（/C）。使用链激酶溶栓治疗的患者，可给予磺达肝癸钠抗凝（静脉推注，24 h后改为皮下注射剂量（a/B）。 2010中国急性STEMI诊断和治疗指南主张对所有STEMI患者（包括溶栓患者）急性期均进行抗凝治疗（/A）。指南中指出，由于低分子量肝素（LMWH）应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用LMWH取代UFH。LMWH由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉使用。EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。 2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）的STEMI指南指出，实施溶栓再灌注的STEMI患者需接受至少48 h的抗凝治疗，用至患者出院，最长使用8天或直至血运重建结束（/A）。根据体重校正后静脉给予UFH，以使活化部分凝血活酶时间控制在正常参考值的1.5 ~ 2.0倍，总计应用48 h或直至血运重建（/C）。依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率给药，先静脉注射，之后15 min内皮下注射，直至出院，最长使用8天或直至血运重建（/A）。磺达肝癸钠最初静脉给药，之后24 h内皮下注射（肌酐清除率30 ml/min时），直至出院，最常用药8天或直至血运重建（/B）。 STEMI行PCI患者的抗凝治疗 2012年ESC STEMI指南指出，行直接PCI的患者必须要使用一种注射型抗凝药物（/C）。比伐芦定（与GPb/Ⅲa受体拮抗剂联用，仅限于补救）较UFH和血小板糖蛋白（GP）b/Ⅲa受体拮抗剂优先推荐用于STEMI患者的直接PCI抗凝（/B）；依诺肝素（加或不加GPb/Ⅲa受体拮抗剂）可能优于UFH（ b/B）。在未应用比伐芦定或依诺肝素的患者，给予UFH，加或不加GPb/Ⅲa受体拮抗剂（/C）。直接PCI不推荐应用磺达肝癸钠（/B）。 2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南指出，行PCI的患者应给予抗凝治疗（/C）。2010年中国STEMI诊断和治疗指南中，对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建议院前使用抗栓治疗（/C）。 2013年ACCF/AHA的STEMI管理指南中指出，对于接受直接PCI的STEMI患者，推荐给予UFH（可按需额外给予UFH注射），需考虑患者是否应用了GPb/Ⅲa受体拮抗剂（/C）；也可给予比伐芦定（无论既往是否给予UFH）（/B）。在接受PCI的高出血风险STEMI患者，应用比伐芦定单药较联合应用UFH和GPb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的（/B）。磺达肝癸钠不应单独作为直接PCI的抗凝治疗，因为有发生导管内血栓形成的风险（/B）。 对于溶栓后PCI患者，2013 ACCF/AHA STEMI指南推荐，溶栓时使用依诺肝素的患者，PCI术中继续使用依诺肝素：距离最后一次给药时间 8 h，无需再次给药；距离最后一次给药时间8~12 h，追加0.3 mg/kg iv（/B）。对于接受了静脉UFH后溶栓治疗后的PCI患者，应根据需要额外给予静脉UFH，需考虑患者是否应用了GPb/Ⅲa受体拮抗剂（/C）。磺达肝癸钠不应作为唯一的抗凝药物，因为有发生导管内血栓形成的风险，应当额外给予有抗因子a活性的抗凝药物。 接受保守治疗的STEMI患者 保守治疗推荐在双联抗血小板治疗基础上加用一种抗凝药物。2012 ESC的STEMI指南中指出，症状发作12 h之内且无法实施再灌注策略或症状发作超过12 h的STEMI患者，需立即给予阿司匹林、氯吡格雷和抗凝药物（如UFH、依诺肝素或磺达肝癸钠）。 综上，对于STEMI患者，美国和欧洲指南推荐应用的抗凝药物包括依诺肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定，表1总结了对上述药物用于STEMI患者不同情况下的具体推荐级别。可以看到，无论在欧洲还是美国指南中，依诺肝素适用范围更广泛，可用于直接PCI、溶栓治疗和保守治疗。溶栓治疗除了依诺肝素外，也可考虑选择磺达肝