海宁市学生健康检查表(小学).doc

海宁市学生健康检查表（小学） 学校名称：__________________________ 学籍主号：_____________________________ 学生姓名：_________ 性别：______ 出生日期：___________年_____月_____日 家庭住址：______________________________ 家庭电话： _______________ 户籍：__________ 既往史：肝炎□ 肺结核□ 先天性心脏病□ 肾炎□ 风湿病□ 地方病：__________ 其它：___________ 既往疾病诊断日期：________年_____月_____日 检查项目 一 二 三 四 五 六 视 力 第一学期 期初 左 右 期末 左 右 第二学期 期初 左 右 期末 左 右 五 官 听力 右 左 耳 鼻 扁桃体 龋齿(牙数) 活动龋D 龋失 M 已补 F 牙龈炎 沙眼 色觉 形 体 机 能 身高Cm 体重Kg 胸围Cm  检查项目 一 二 三 四 五 六 内 科 心 肺 肝 脾 外 科 头部 颈部 胸部 四肢 皮肤 淋巴结 脊柱 平足 头虱 疥疮 化 验 *血红蛋白g/L *蛔虫卵 其它 检查结论 正 常 需复查项目 病 名 医生签名 学生健康检查表填写说明及常用语表 心 正常、心律不齐、闻及病理性杂音 肺 正常、闻及湿罗音、闻及干罗音 肝 未及、肿大 脾 未及、肿大 听力 正常, 异常 耳 正常、招风耳、副耳 鼻 正常、鼻衄 扁桃体 正常、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 龋齿 活动龋D：活动龋齿牙数；龋失M：因龋齿而缺失牙数；已补F：龋失后已补牙数 牙龈炎 是否有牙龈炎 沙眼 沙眼,疑沙,正常 色觉 正常、异常、单色能辨 视力 对数视力表 4.2 – 5.x 头部 （-） 颈部 （-）、甲状腺肿大、斜颈 胸部 （-）、胸廓畸型 四肢 功能活动良好 皮肤 （-） 淋巴结 未及、肿大 脊柱 （-） 平足 无、轻度、中度、重度 检查结论 正常请打√ 需复查项目：填写需复查项目名称 病名：检出的学生常见疾病名称 医生签名 主检医生签名以示负责