病历书写要点..pptVIP

病历书写规范;一、入院记录 (一)主诉 指促使患者就诊的主要症状、体征 及持续时间。 特殊情况有例外：; 1、已确诊的慢性病复诊病例，无症状体征时，主诉可写作：确诊××病×个月，为复诊再次入院。此情况不作为“以诊断代替主诉”。 如“确诊白血病3个月，为再次化疗入院。”或“右前臂骨折内固定术后1年，为复诊入院。”; 2、治疗过程复杂、反复住院的患者，现病史应从第一次发病开始叙述，主诉则根据治疗或诊断情况予以简述。 如某肿瘤患者，先化疗，后手术切除病灶，再放疗化后入院，主诉可以手术切除为阶段性治疗，写作“××肿瘤术切除后2个月，末次放疗后1个月，为复诊入院。”此情况下，主诉与现病史是符合的 。; 3、特殊科室病历，如整形科，在确无症状体征的情况下，可写患者自觉的异常体征。如“自觉下颌角宽影响外观15年。” 但对于烧伤或外伤后的畸形及功能障碍，应写明症状、体征及持续时间。;入 院 记 录;入 院 记 录;入 院 记 录;入 院 记 录;入 院 记 录;入 院 记 录; 3、“最后诊断”应当在主要疾病确诊后及时记入电子病历。 4、随着检查的进一步详细，而明确病因或病理时，对原有诊断进行的补充，写入“补充诊断”而非“修正诊断”。 “修正诊断”是对既往诊断有误的疾病进行修改时使用的。 “补充诊断”及“修正诊断”仅需书写被补充或修正的一条诊断即可。;; (一)书写时限 1、病情稳定患者，至少3天记录一次病程； 2、病重患者，至少2天记录一次病程； 3、病危患者，根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程。 4、可5天记录一次病程的病例包括：病情稳定的规律透析患者（见于肾移植科等待移植配型患者）；住院超过半年以上的康复期患者。;病 程 记 录; (三)上级医师查房记录 是指上级医师对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步的诊疗意见的记录。; (四)疑难病例讨论 凡遇危重病例入院5天未明确诊断，普通病例入院10天未明确诊断，或疗效不佳的病例，均应进行疑难病例讨论。包括科内会诊讨论及院内会诊讨论。不能以单纯的主任查房记录代替。; (五)特殊检查治疗记录 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： (一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； (二)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； (三)临床试验性检查和治疗； (四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 摘自卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条; 1、凡是非本科医务人员对患者进行的操作，除操作者应在发放的报告单中详细记录检查经过和结果外，经治医师应在病程记录中简要记录检查情况，如患者进行检查治疗的操作名称，检查后的反应，局部情况等。; 2、同一次住院，需多次进行同一种操作时，可只签一份同意书，如腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺等，但应在同意书中说明，并征得患者同意。 3、特殊检查治疗记录不能算作日常病程记录。因其中不包括患者其他情况的记录内容。; (六)术前小结 是在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 1、择期手术必须进行术前小结。 2、急诊手术可以手术者术前查看病人的记录代替术前小结，内容应包括对病人病情的分析，及拟施手术的名称及注意事项。; (七)其他 1、各种知情同意书的内容应尽量写一张纸中，若因内容过多必须写在两页纸上时，应请患者在两页纸上都签字。 2、术后连续三天病程记录是指术后72小时内的病程记录，不包括手术当天的病程。 3、术后收急诊科的患者的手术记录，专科医师应及时书写后交急诊科。;结 束 语;