胸腔镜脊椎手术.PDFVIP

胸腔鏡脊椎手術 嘉義長庚醫院骨科系 / 脊椎外科 ‧厦門長庚醫院骨科主任醫師 / 骨科醫療召集人 在外科領域中 ，由於內視鏡的不斷研發及改進，以及操作器械的改良 ，原本小到只供一、二人才看得到 的手術視野 ，因使用內視鏡並接上電視螢幕將其放大而獲得改善。由於這項技術之應用，讓原本害怕這 種方法會達不到手術預期目標 ，而裹足不前的外科醫師增加不少信心 ，並樂於從事不同於傳統手術的內 視鏡手術 。 我們很清楚 ，近十多年來 ，內視鏡已被廣用於診斷及治療骨科關節，一般外科 、胸腔外科及泌尿等科病 患。事實上 ，在胸腔外科 ，使用內視鏡之歷史 ，可追溯到二十世紀初 ，其後胸腔鏡只止於診斷之角色而 已 。由於腹腔鏡切除膽囊成功之報導後(1987) ，大家又回來注意胸腔鏡之可能治療角色 。於1991年 ，美 國Dr.Lewis 首先再報導使用胸腔鏡來治療肺及肋膜之疾患後 ，才再刺激大家思考胸腔鏡之應用於治療 脊椎病患之可行性。1993 年Dr.Mack 首先發表之論文並不多見。林口長庚醫院骨科自1995年11月1日起， 開始將此項技術用於治療胸椎病患。到1999年7月止，共有120 例實例。胸腔鏡手術項目包括切片檢查 ， 單節椎間盤切除 ，脊柱側彎多節椎間盤切除及前縱韌帶鬆弛術 ，脊椎體減壓術 ，椎體切除加上補骨術 ， 及內固定術。 使用胸腔鏡原則 舉凡疾患侵犯第二胸椎到第一腰椎之椎體或椎間盤部份 ，皆可以胸腔鏡手術治療 。手術適應症有 ： 1. 脊椎椎體轉移 2. 嚴重脊柱側彎症 ，需前位鬆弛(release)及椎間盤切除手術者 3. 胸椎間盤突出症或炎症 4. 脊椎肺結核症 5. 化膿性脊椎感染症 6. 脊椎骨折 一般來說 ，只要病患於麻醉中可以忍受單側呼吸術 〔即能使血中含氧壓(PaO2) ，維持一穩定值 ，大於 90mmHg 以上者〕，即可進行胸腔鏡脊椎手術 。但是對於曾經施行胸腔手術側，由於會產生術後黏粘， 大多不主張施行該術。另外 ，如果因發炎本身造成厲害黏粘 ，也以改為傳統開胸手術為佳。例行上，術 前均應向病患及家屬解釋清楚 ，此開刀法 ，隨時有改為傳統開胸術之可能。所以在手術病患準備上 ，也 需要備妥傳統手術包及消毒範圍 。 胸腔鏡脊椎手術技巧 本方法優點是較少侵犯性。由我們的經驗中得知，此方法能儘可能地近似於傳統開胸術 ，也就是說手術 者之位置以及操作之器械 ，盡可能不予改變 ，而達到簡化內視鏡手術之目標 。至於基本技術操作方法之 施行 ，詳見基礎篇 (如下) 。 1. 麻醉 ：於全身麻醉下 ，採雙管腔管插管(Double-lumenintubation) 。 2. 體位：大多採右側在上 （如該側已接受過手術 ，亦可由左側胸腔行之）。一般採正側位 ，但如為了 使肺臟前移以防止其遮蓋住手術部位 ，可將身體前傾一些 。 3. 切口 ：由於我們是以所謂的擴大操作切口（extendedmanipulatingchannel）方法施行手術 ，對於單節或 緊臨之脊椎病變 ，大多可以三個切口進行VATS脊椎手術。一般說來 ，開始建立第一切口時 ，由於是 不明瞭該側胸腔內之情形 ，可說是較具危險性的。我們建議第一切口 （約二公分）最好在前腋線之 第五或第六肋間上。McAfee等報告 ，在單肺呼吸時 ，橫膈膜有時會上昇到第七 、八肋間位置。如不 注意的話 ，可能會發生不必要之危險而傷害到橫膈或其他之臟器。另外二個切口可位於後腋線或稍 後並臨近患部，與第一切口略成一三角形 。此二切口 （所謂之操作切口），大小約2.5-3.5 公分 ，由 於切口入口較一般胸腔鏡手術法大些 ，因而可以允許胸腔鏡以及傳統手術器械進入胸腔內操作 ，而 省去一般傳統胸腔鏡手術因洞口狹小所造成之問題。 4. 操作 ：對於各種不同胸腔疾患之治療所採取之內視鏡脊椎手術 ，大致以三個切口方式操作即可 。手 術法包括單純切片術，椎間盤切除術 ，脊椎側彎之前縱韌帶及多節椎間盤切除術 ，減壓性椎體切除 術，椎體間補骨術 ，及脊椎內固定術等。依次解說如下：(A) 單純切片術 ：有時只需要二個切口即可 完成 。第一切口原則位於第五或六肋間並於前腋線處 。完成後 ，放入一11mm 之套管 （trocar），引 入10mm 之胸腔鏡以窺胸腔內全貌 。正確的胸椎位置可以由上算下肋骨之數目來定位 ，當然也可以 X-光機來定之。待位置無誤後，可以於病灶節附近再切第二切口。有時為使肺臟前移以免蓋位椎體 ， 亦可由該切口或者再開一切口 ，使