小肠排列术治疗粘连性肠梗阻体会.docVIP

　　小肠排列术治疗粘连性肠梗阻体会 作者：邹阳，徐明，张岩峰，柴国峰，田昕，闻瑞岩 【关键词】 小肠排列术 肠梗阻是多发性疾病，现在肠梗阻大多由粘连肿瘤等引起。对肠管广泛粘连松解后肠壁浆膜损伤严重，术后又发生粘连性梗阻几率高者，我院 应用 小肠排列术 治疗 ，效果较好，现报告如下。 1 病例介绍 　例1，患者，男，34岁，因“右下腹部反复性疼痛3个月”，于2000年12月5日入院。体温37 ℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压120/80 mmHg。体格检查：右下腹部压痛（+），腹肌紧张（-），反跳痛（-），未触及包块。肠鸣音5次/min，无高调肠鸣音。血、尿常规无异常。腹透：肠管少量积气，其他无异常。泌尿系B超正常。诊断为慢性阑尾炎。在硬膜外麻醉下择右下经腹直肌外缘切口行阑尾切除术。术中见腹腔粘连严重，遂扩大切口，见整个小肠距屈氏韧带50 cm以下及盲肠、升结肠全部被一层半透明膜粘连包裹，找不到阑尾。术中诊断为腹茧症。将粘连肠管全部分离后，找到阑尾，见阑尾长约5 cm，无明显炎性变。小肠浆膜损伤广泛，为预防术后再次梗阻，决定行小肠排列术。首先，顺行切除阑尾，于阑尾根部通过回盲瓣向小肠腔内插入胃管，直至粘连小肠之上端，行小肠排列术，直至回盲部。胃管从右下腹壁戳口引出，胃管固定于腹膜及腹壁皮肤。术后恢复良好。近期时有炎性不完全梗阻，经口服中药大承气汤加减治疗，2个月后痊愈。例2，患者，男，18岁，因“腹胀痛、排便排气停止5天”，于2006年1月8日入院。体温37.5 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压110/70 mmHg。体格检查：腹部饱满，左上腹部见局限性隆起，全腹压痛（+），肌紧张（+），反跳痛（+），移动性浊音（-）。肠鸣音8~10次/min，可闻及高调肠鸣音。腹透：可见多个液气平面，局部肠管扩张明显。血常规：白细胞12.0×109/L。诊断为机械性肠梗阻、弥漫性腹膜炎。在全麻插管下行剖腹探查术，术中见部分小肠明显扩张，血运尚好。胃壁、肠壁、肠系膜、大网膜、盆腔及腹膜布满粟粒样小结节，腹腔纤维性粘连成团，切断粘连带，分离粘连肠管。 术中诊断为胎粪性腹腔膜炎。行空肠距屈氏韧带15 cm处插入胃管，直至回盲部，行小肠排列术。胃管从左上腹壁戳口引出，胃管固定于腹膜及腹壁皮肤。术后恢复顺利。 例3，患者，女，28岁，因“腹胀痛2月余，排便排气停止5天”，于2001年7月5日入院。体温37.6 ℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压100/70 mmHg。体格检查：腹平，无胃肠型及蠕动波，全腹压痛（+），肌紧张（-），反跳痛（-），腹壁柔软，肠鸣音弱。腹透：肠管积气，部分肠管扩张，可见多个小液气平面。腹部B超：可见少量腹水，呈间隔性改变。胸片无异常。血常规：白细胞12.5×109/L。结核抗体试验（+）。诊断为结核性腹膜炎、粘连性肠梗阻。在全麻插管下行剖腹探查术，术中见肠管与腹壁粘连，肠管间粘连并有积液包裹，肠管血运良好，予以松解粘连肠管，解除梗阻。行空肠距屈氏韧带15 cm处插入胃管，直至回盲部，胃管从左上腹壁戳口引出，胃管固定于腹膜及腹壁皮肤。行小肠排列术，紫外线腹腔照射30 min。术后恢复良好，继续抗结核治疗1年。未再出现梗阻。 2 讨论 　肠梗阻是多发性疾病，现在肠梗阻大多由粘连、肿瘤等引起。纤维粘连带压迫及粘连成角者，单纯性粘连松解即可。但对肠管广泛粘连，松解后肠壁浆膜损伤严重，术后又发生粘连性梗阻几率高者，我们的做法是行小肠排列术。首先，从屈氏韧带下15 cm空肠插入胃管直至回盲部（需3根胃管接起），起支撑作用。然后按每段肠管12~18 cm排列小肠直至回盲部，近端胃管从左上腹壁戳口引出。如需将阑尾切除，支撑管可从阑尾残端置入经回盲瓣插入至空肠粘连之上端。否则也可经盲肠造口处放入支撑，胃管远端从右下腹壁戳口引出。术后腹胀严重者，可行胃管远端接负压吸引器，以减轻腹胀。笔者认为，肠管有一定扩张，可减轻折叠处形成锐角，减少梗阻的发生。8~10天拔除肠腔内支撑管。从右下腹壁引出者，拔管相对顺利，因其为顺蠕动。从左上腹壁引出者，如拔管有阻力，可暂缓拔出或待1~2天再拔出，以免强行拔出形成肠套叠。术后如有炎性不完全梗阻症状，如餐后腹胀痛，排便排气少等通而不畅者，可用中药大承气汤加减 治疗 （芒硝、枳实、厚朴、陈皮、莱菔子、黄芪、大黄），症状多在1个月左右缓解。笔者认为，小肠排列术治疗小肠广泛粘连引起梗阻者，效果良好。小肠排列法分外固定法（Noble法）和内固定法（―A管，起支撑作用，不致折叠处形成锐角梗阻。我们采用的是相邻排列肠段的系膜间缝合固定法，同时肠腔内插入胃管的做法。因病例数较少，相关一些 问题 还有待 总结 。 ［ 参考