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抗菌药物的联合应用 临床主要目的: 提高药物的疗效 减少药物的副作用 延缓机体耐受性的产生 * 抗菌药物相互作用与配伍禁忌 青霉素 大环内酯类 避孕药 喹诺酮类 尿碱化剂 氨基糖苷类 万古霉素 骨胳肌松弛剂 利福平 环孢菌素 磺胺类 * 四、糖皮质激素的准确运用 糖皮质激素（GC）是把双刃剑 ，它对炎症及免疫反应有强大的抑制效应------药理作用（1.抗炎2.免疫抑制3.抗毒4.抗休克），也有强大的抑制效应——副作用，GC是最强大的免疫抑制剂和抗炎药 ，正是由于其强大的免疫抑制和抗炎作用，再改变病理过程的同时也会导致新的病变。 SLE或者PV（自身免疫性疾病寻常型天疱疮），目前只有少量患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量是用GC后的并发症。  * 糖皮质激素的生理和病理作用 1.糖代谢：促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用，导致糖耐量减退---------类固醇性糖尿病2.蛋白代谢：抑制蛋白合成，促进蛋白分解，形成氮负平衡，增加尿钙排泄------------低蛋白血症，皮肤变薄，肌肉萎缩，儿童生长发育障碍，骨质疏松。（低蛋白血症→水肿，用利尿剂→高凝状态→脑梗塞、DIC）（低蛋白血症时，糜烂面不会修复）3.脂肪代谢：脂库中脂肪分解，血糖升高，促进胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成-------脂肪异常分布，（满月脸水牛背）产生皮质醇增多症4.水盐代谢：增加肾血流量和滤过率，对抗抗利尿激素的利尿作用。化学结构与醛固酮相似，保钠排钾，引起低血钾，低血钙，高血压。 * 5.心血管系统：提高心肌收缩功能，加速传导作用，抑制炎症，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性，改善微循环。大剂量长期的（老SLE，或者银屑病病程大于10年）使用会使心肌发生退行性变，收缩力下降。小剂量和外用的GC很少导致心肌改变，但对冠脉也有影响。6.血液系统：延长红细胞的寿命，抑制红细胞被吞噬。促进骨髓中中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移。（用GC后，白细胞增加不一定就是感染，而可能是白细胞的分布改变）抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，加速其破坏。抑制淋巴细胞增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩。活跃巨核细胞，使血小板增多。（有时候判断激素足量不足，可以看嗜酸性细胞。E减少则GC足量，E不变或增多则GC不够。） * 7.消化系统：增加蛋白酶分泌。------胃十二指肠溃疡，出血，穿孔。8.内分泌系统：下丘脑-垂体抑制（负反馈），CRH和ATCH↓→肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象。长期服用激素的多采用顿服或隔日，（现研究表明，撤离GC后几个月能自我调节，但这几个月内若寒冷、饥饿、感染、分娩等应激状况下，易发生肾上腺危象） * 9.CNS：阻止内源性致热源。使颅内血管迅速降低。降低CSF压力，减轻脑水肿。海马、杏仁核和大脑有GC的特异性受体。GC能增加CNS兴奋性→兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠（GC用到20-30mg则要问睡眠，予以安眠，否则出现精神症状） * 不良反应 1.反跳现象：尽量避免系统用药，或者选择小剂量用药，“下台阶”减。2.虚弱征群：乏力，纳差，发热，呕吐，关节肌肉疼痛。对GC有依赖，停用有恐惧。----须与“疾病复发”鉴别。停用前可以改成隔日服用→隔2日→隔3日……3.应激危象：HPA轴功能被抑制，功能需要分期恢复，需9-12个月或者更长的时间。当感染、外伤。分娩、手术、呕吐腹泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时会发生肾上腺危象。各种应激状态下应加大GC用量，已停用者可以再用。 *  不良作用 β-米松＜强的松＜地塞米松＜甲强龙1. 医源性皮质醇增多症2. 类固醇性糖尿病3. 骨质疏松和股骨头无菌性坏死（骨质疏松程度同剂量成正比；股骨头坏死，应用GC＞4g/d，易发生，应及早预防；饮酒更易发生，应用GC时必须禁酒！）4. 肌无力（＞10-20mg/d）和肌萎缩5. 电解质紊乱（低钾、低钙、水钠潴留）6. 低蛋白血症7. 感染（真菌、结核菌≥0.3mg/kg）8. 诱发或加重消化道溃疡（＞10mg/d）9. 诱发精神症状（≥30mg/d）e.g白塞病，用地塞米松15mg，消化道止血后，减量至5mg，出现精神症状。应改用强的松20mg+环磷酰胺。10. 诱发青光眼，白内障，霉菌性角膜炎11. 生长抑制（＜0.5mg/kg则较轻＝12. 偶可致胎儿先天畸形 * 副作用资料 1.