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威海市智能停车管理卡（年卡）申领表 机动车 所有人 身份证号码 手机号码 车牌号码 车辆类型 大 中 小 车牌颜色 蓝 黄 黑 缴费人 姓名 身份证 号码 缴费方式 社保卡磁条卡 卡号： 工商银行其他卡 卡号： 现金 金额： 支票 金额： 代办人 姓名 身份证号码 电话号码 备注 1、车辆类型、车牌颜色、缴费方式需划“√”选择； 2、车辆类型：小型车为客车乘员19座、货车载质量2吨以下；中型车为客车乘员20座、货车载质量2吨以上；大型车为客车乘员40座、货车载质量5吨以上。小型、中型、大型车年卡卡费分别为300元、600元、1000元。 3、2010年停车管理卡年卡可以使用现金，该表填写的银行卡卡号是便于下一年度自动扣取费用所需。银行卡首选社保卡，其次为工商银行其他牡丹卡。 4、填写该表申领智能停车管理卡时，需提供机动车所有人、缴费人、代办人身份证原件和复印件，车辆行驶证原件。复印件留存。 5、机动车所有人、缴费人可以是单位。 6、在缴费人提出“终止划款授权通知书”并在中国工商银行办妥终止授权手续之前，将始终从缴费人提供的银行卡帐户扣取停车费。 划款授权和承诺书 致中国工商银行: 停车缴费个人客户和收费单位威海市安通停车服务有限公司在此作出如下授权和承诺： 一、停车缴费个人客户自愿授权中国工商银行按照收费单位停车场交费管理要求和指定金额，从本人在中国工商银行开立的上述缴费账户依次划款至收费单位账户，而无需在每次划款前征求本人意见。 二、停车缴费个人客户授权指定的缴费账户户名为上表中缴费人姓名，停车缴费个人客户账号、身份证件号码分别是上表指定。如果因缴费扣款账户挂失等造成换卡，本人同意继续使用挂失新开的账户继续作为停车缴费扣款账户。 三、停车缴费客户上述指定工商银行银行卡账户具有透支功能，工商银行在执行收费单位划款指令过程中，允许上述指定缴费账户透支，缴费客户承诺，因本人存款不及时，产生的透支本金及有可能生成的利息或滞纳金由缴费客户本人承担，并承担因还款不及时造成的个人信用记录违约责任。 四、收费单位保证已按照相关法律法规的要求，对缴费个人客户进行了身份识别工作，并妥善保管了缴费个人客户身份资料。 五、收费单位和缴费个人客户共同保证本授权书的签字为缴费个人客户本人所签，本授权书中指定的缴费账户为缴费个人所有，并对本授权书的真实有效性负责。 六、在中国工商银行严格执行收费单位发出的付款指令的前提下，对中国工商银行因执行收费单位付款指令引发的争议、纠纷等，均由收费单位与停车缴费个人客户之间自行解决，中国工商银行不承担任何责任。 七、中国工商银行因严格执行收费单位发出的付款指令而遭受缴费个人客户索赔所造成的损失，收费单位将无条件负担完全赔偿责任。 八、在缴费客户提出“终止划款授权通知书”并在中国工商银行办妥终止授权手续之前，本授权书始终有效。 缴费人签字（盖章）： 收费单位公章： 代办人签字： 年 月 日 年 月 日 该表一式两联，第一联交安通停车服务公司存档，第二联交车主存档。 该联为第一联 威海市智能停车管理卡（年卡）申领表 机动车 所有人 身份证号码 手机号码 车牌号码 车辆类型 大 中 小 车牌颜色 蓝 黄 黑 缴费人 姓名 身份证 号码 缴费方式 社保卡磁条卡 卡号： 工商银行其他卡 卡号： 现金 金额： 支票 金额： 代办人 姓名 身份证号码 电话号码 备注 1、车辆类型、车牌颜色、缴费方式需划“√”选择； 2、车辆类型：小型车为客车乘员19座、货车载质量2吨以下；中型车为客车乘员20座、货车载质量2吨以上；大型车为客车乘员40座、货车载质量5吨以上。小型、中型、大型车年卡卡费分别为300元、600元、1000元。 3、2010年停车管理卡年卡可以使用现金，该表填写的银行卡卡号是便于下一年度自动扣取费用所需。银行卡首选社保卡，其次为工商银行其他牡丹卡。 4、填写该表申领智能停车管理卡时，需提供机动车所有人、缴费人、代办人身份证原件和复印件，车辆行驶证原件。复印件留存。 5、机动车所有人、缴费人可以是单位。 6、在缴费人提出“终止划款授权通知书”并在中国工商银行办妥终止授权手续之前，将始终从缴费人提供的银行卡帐户扣取停车费。 划款授权和承诺书 致中国工商银行: 停车缴费个人客户和收费单位威海市安通停车服务有限公司在此作出如下授权和承诺： 一、停车缴费个人客户自愿授权中国工商银行按照收费单位