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功能医学营养评估调查问卷
如果商业化使用此问卷，请申请授 权，经我们严格培训后科学使用。 营养评估调查问卷 ___________________________________ ____________________________________ 姓名 日期 _______________________________ _____________________ 出生日期 性别 5 根据重要性，请填写你最关心的 个健康方面问题： 1. _________________________________________________________________________________________________________ 2. _________________________________________________________________________________________________________ 3. _________________________________________________________________________________________________________ 4. _________________________________________________________________________________________________________ 5. _________________________________________________________________________________________________________ 第一部分 阅读下列问题，根据填写自身情况填写相应数字： 0 = 1= 2-3 2= 3= （或留空白） 没有消费或使用； 每月消费或使用 次； 每周都使用或消费； 每天都消费或使用 饮食 1._____饮酒 8._____咖啡 15._____精致面食烘烤炒食品/ 2._____人造甜味剂（甜料） 9_____定期吃快餐食品 16._____精致糖 3._____糖或其它糖果 10._____油炸食物 17._____维生素和矿物质 4._____碳酸饮料 11._____午餐肉/热狗/红肠 18._____蒸馏水过滤水/ 5._____咀嚼烟草 12._____人造奶油 19._____自来水 6._____吸烟 13._____奶制品 20._____井水 7._____雪茄/管烟 14._____茶 21._____经常节食 生活方式 22._________ 1= 2= 2-4 3= 5 每周锻炼多少次（ 每周一次； 每周 次； 每周 次） 23.____
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