维持性血液透析患者的心脏并发症.pptVIP

维持性血液透析患者的心脏并发症 北京协和医院肾内科 李学旺 前言 心脏血管并发症是维持性血透患者的主要合并症 进入到透析前，患者已存在心血管疾病的症状 半数以上的HD患者死於心血管疾病 血透患者死於心血管疾病是正常人群的35倍。 维持性血透患者心脏病发病率 美国肾脏病资料库资料 3399例开始血透治疗的ESRD患者 维持性血透患者心脏病发病率 加拿大822例开始血透的多中心研究 维持性血透患者心脏病发生率 ESRD患者心脏病危险因素 传统的危险因素 尿毒症相关危险因素 高血压 血液动力学高负荷 高脂血症 血脂异常 糖尿病 氧化应激 吸烟 低蛋白血症 体力活动减少 透析不充分 代谢性酸中毒 低钾／高钾 高同型半胱氨酸血症 钙磷代谢紊乱及甲旁亢 胰岛素抵抗 ESRD透析患者心脏病的危险因素高血压 一般人群 舒张压每升高5－6mmHg 收缩压每升高10mmHg IHD危险性增加20－25％ 中风危险性增加35－40％ 充血性心衰危险性增加50％ Charra的研究结论 接受长时间血透，高尿素清除率，很好的5年生存率 98％不需抗高血压治疗 在血压正常者中，血压较高的死亡率高 高血压是血透患者主要的、但是可逆的心血管疾病的危险因子 320例HD回顾性研究发现： 经过校正年龄、糖尿病、血红蛋白、血白蛋白后 每10mmHg的平均动脉压升高与进行性的向心性肥厚， 新发生的心衰和IHD独立相关。 高血压是通过LVH而影响心脏病的发生 LVH可通过减少冠脉储备和毛细血管密度而起作用 血压与心血管疾病死亡呈U型相关 在各项研究中低血压与高血压同样有害Iager的U型相关结论SBP180mmHg DBP90mmHgSBP110mmHg 者与心血管死亡相关 平均动脉压101mmHg为基础值， 每下降10mmH死亡率增加22％ 血压维持的标准 “ 高血压可致死病人，低血压可使寿命缩短”。 血透患者的血压控制应考虑到临床情况，适应症及反指征 血压140/90以下可减少LVH及死亡 老年人≤160/90可能更为合适 CRF患者血脂异常 CRF血脂异常较一般人群常见 胆固醇240mg/dl 20% 甘油三脂200mg/dl 45％ LDL130mg/dl 30％ LP(a)30mg/dl 30％ HDL35mg/dl 50％ ESRD患者脂质组分的异常 餐后使血管暴露在高浓度的乳糜片段中 IDL升高 LDL载脂蛋白，ApoB的氧化羧基化，糖基化以及被AGEs修饰，使其半衰期延长，异质性增加 LDL氧化应激性增加 细胞表面LDL表位识别改变 血脂异常与心脏疾病的临床证据 MARS结果 富含甘油三脂的脂蛋白与CVD相关 HDL－C下降与CVD相关 Gressman129例研究结果： LP(a)38.4mg/dl是心脏事件的危险因素 德国196例开始血透的DM患者，随访45个月 死於心梗者总胆固醇、LDL、LDL/HDL、ApoB有显著升高 Koch 607例血透冠造结果 有CAD阳性发现者，较无阳性发现者 总胆固醇、甘油三脂、LDL、ApoB显著升高 HDL、ApoA-1降低 血透患者高脂血症饮食治疗 参照NCEP（National Cholesterol Education Paogrem SepI）并做适当调整 充分透析 Hb≥10g/dl 足够的热量 蛋白质1.2g/kg/d 蛋白质/碳水化合物/脂肪热量比：15/55/30 脂肪热卡30%，饱和脂肪酸8－10％，不饱和及多不饱和脂肪酸分别为总卡的10％， 胆固醇300mg/dl 血透患者高脂血症的药物治疗 使用他汀类药物行初级预防： LDL130mg/dl并有糖尿病或CAD的两个其他危险因子 LDL160mg/dl 他汀类药物二级预防： CAD＋LDL100mg/dl 甘油三脂500mg/dl 可用吉非倍特（Gemfibrozil， 安妥明禁用 其他：高流量透析、合成膜、使用EPO纠正贫血 贫血是LVH的独立致病因素—高血压、贫血及CCr下降与LVH的关系 收缩压增高5mmHg， LVH的危险性增加3% Hgb每下降1g/dl， LVH的危险性增加6% CCr每下降5ml/min，LVH的危险性增加3% Independent impact of anaemia (expressed as the effect of a decrease in mean Hb le