透析患者营养状态评估及治疗.ppt

血液透析患者营养不良机制、评估及治疗 广东省人民医院肾内科 董伟 血透患者营养不良 大规模营养测定结果表明超过1/3血液透析患者存在着中度到重度营养不良 同时血透患者营养不良与死亡危险性密切相关 营养不良患者死亡率增加 血液透析患者营养评估 饮食调查和日记 对患者蛋白质及能量摄入最直接评估方法 推荐患者定期进行3天饮食记录，然后经由有经验医师对其饮食蛋白质含量及能量摄入进行评估 蛋白质相当的总氮呈现率 PNA或蛋白质分解代谢率间接反映患者蛋白质摄入及分解状况 公式：PNA=C0/[25.8+1.15/(Kt/V)+56.4/(Kt/V)]+0.168 只有氮平衡时PNA才能代表每日蛋白摄入量 nPNA要求至少大于1.0 白蛋白 血清白蛋白是临床上有效的反应MD患者营养状态的指标 透析前或稳定的白蛋白水平代表内脏的蛋白质储存 透析开始时或维持性透析患者血清白蛋白水平可以预测患者死亡危险度 目标水平：40g/L（2006KDOQI） 慢性炎症状态使血白蛋白水平作为特异性营养指标受到限制 白蛋白预测死亡危险度 血肌酐水平 血肌酐也是临床上有效的反应MD患者蛋白质、能量营养状态的指标 透前血肌酐=摄入食物所含肌酐+骨骼肌肌酐+内生肌酐-尿肌酐-透析清除肌酐-内源性肌酐降解 小于10mg/dl时需进行营养不良评估 当内源性肌酐不能被大量清除时，低水平肌酐提示饮食蛋白质摄入减少和/或骨骼肌中量减少 血肌酐预测死亡危险度 血清胆固醇水平 透析前或稳定的胆固醇水平是判断透析患者蛋白质能量营养不良的有用指标 当患者胆固醇水平小于150-180mg/dl时，需要全面评估患者营养状态 血清胆固醇是MHD患者死亡率的独立预测因子 与死亡率关系呈“U”型曲线（5.2-7.8mmol/l） 其他评估指标 SGA：主观综合性营养评估法，通过体重、饮食变化，消化道症状，皮下脂肪、肌肉情况来判定患者营养等级 双能X线 皮褶厚度 上臂周径 透析患者营养不良机制 透析不充分，尿毒症毒素蓄积 系统性炎症反应 胃排空障碍 代谢性酸中毒 透析过程中丢失过多 其他：蛋白尿、咀嚼障碍等 系统性炎症 引起胃肠蠕动减少、胃液分泌减少、味觉改变，以至影响食欲 蛋白分解增加 蛋白质能量消耗增加 胰岛素抵抗使蛋白质合成下降 代谢性酸中毒 导致支链氨基酸氧化增加、蛋白质降解、蛋白质合成减少 纠正目标值：HCO3-大于22mmol/l 透析过程丢失过多 每次透析游离氨基酸丢失约10-12g左右 每次透析葡萄糖丢失约12-26g左右 每次透析蛋白质丢失0.6-1.4g 高通量透析器丢失氨基酸及葡萄糖量越大 复用透析器由于膜通透性增加，将丢失更多蛋白 透析患者营养推荐量 每日摄入量 蛋白质（g/kg标准体重） 1.2 能量（kcal/kg标准体重） 年龄60:35; 年龄≥60：30-35 能量来源 50%来自碳水化合物；25-35来自脂肪 钾（mmol/kg标准体重） 如果高钾血症1.0 钠（mmol） 80-100 磷（mg） 10-17mg/kg 维生素 补充B族维生素、叶酸及维生素C 营养不良干预对策 充分透析 纠正代谢性酸中毒 改善炎症状态 营养指导 增加营养物质补充 适当使用胃肠动力药 左旋肉碱的使用 饮食指导 常见食品蛋白质含量表 名称 含量 名称 含量 名称 含量 米 8 叶菜类 2 海带 8 面粉 10 红薯 2 花生 24 玉米 8 马铃薯 2 葵花子 30 小米 9 山药 2 核桃 16 干黄豆 36 萝卜 0.6 瘦猪肉 16 干绿豆 24 南瓜 0.3 瘦羊肉 17 干赤豆 21 西葫芦 0.5 牛肉 20 干豌豆 24 冬瓜 0.4 鸡肉 20 鲜毛豆 13 黄瓜 0.6 鸡蛋 12 黄豆芽 11 西瓜 1.2 牛奶 3 绿豆芽 3 甜瓜 0.4 羊奶 4 豆浆 4 茄子 1 草鱼 17 豆腐 5 番茄 0.8 鲫鱼 21 豆腐干 20 鲜蘑菇 3 带鱼 17 腐竹 50 干蘑菇 38 黄鱼 17 干粉条 3 干银耳 5 海虾 18 水果类 0.5 干木耳 10 河虾 17 单位：克/100克 营养物质补充 对于长时间不能依靠摄食来满足蛋白质及能量的MD患者需接受营养支持治疗 在给予营养支持治疗前，应充分评估患者营养状况 口服营养补充制剂 如口服营养制剂仍不充分时可考虑 鼻饲 透析过程中胃肠外营养 左旋肉碱 透析患者体内游离左旋肉碱减少 补充左旋肉碱可起以下作用： 纠正血脂异常，起双向调节作用 降低蛋白质和肌肉分解 改善贫血，降低EPO抵抗