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铁路机车乘务员职业健康检查表
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TB/T3091－2004
铁路机车乘务员职业健康检查表
编号
单位名称姓 名性别：男 女出生年月： 年 月婚姻： 已 否民 族籍贯文化程度：小学 初中 高中 中专 大专 大学工 种总工龄本职工龄职 业 史
既往病史精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、
肾病、骨折、关节畸形、手术史
其它：吸烟史有 无数量： 支/日初始年月：累计吸烟：年戒烟年月：饮酒史有 无 偶尔 经常种类：白酒 黄酒 啤酒数量： ml/日时间： 年自觉症状以上由机车乘务员填写 检查日期： 年 月 日化验单及其他报告粘贴处TB/T3091－2004
体检项目和检查结果签名身高： cm体重： kg血压： mmHg两眼远视力裸眼：左 右 矫正：左 右1米中距离两眼视力视 野色 觉正常 色弱 色盲（红绿 红 绿 紫）立体视力（s）动视力夜视力（s）深视力（mm）复杂反
应判断（次）速度估计 ms听 力
（dB）频率（Hz）：500 1000 3000 4000 6000结
论正常
异常左：右：心心率： 次/min 心律： 听诊：肺听诊：肝未触及：肋下： cm；剑下： cm；质地： 压痛： 叩痛：脾未触及：肋下： cm 质地： 压痛：运动系统骨骼： 关节： 脊椎：血常规尿常规心电图胸 透其 它健康检查结果合格不合格（理由）复查（项目）：复查结果：职业性健康检查结果
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