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PAGE   PAGE 2 脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天 时间住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元）住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科 重 点 医 嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术） 根据病情下达病危通知 神经外科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT（必要时） 依据病情需要 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 异常化验复查 依据病情需要下达 主要护理 工作入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情???化 病情变异记录□无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名医师 签名 时间第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主 要 诊 疗 工 作各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一～二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT 依据病情需要下达 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二～三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 基础疾病用药 依据病情下达 临时医嘱： 异常检查复查 必要时行DSA、CTA、MRA检查 明日出院 出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药及建议 出院带药 主要 护理 工作正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应 嘱其定期门诊复诊病情 变异 记录□无 □有，原因： 1． 2．□无 □有，原因： 1． 2．□无 □有，原因： 1． 2．护士 签名医师 签名  PAGE  PAGE 11 癫痫临床路径表单 适用对象：第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间住院第1天住院第2天住院第3-4天主 要 诊 疗 工 作询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 初步诊断，初步明确发作形式 向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的 开化验单及相关检查单 确定抗癫痫药物治疗方案 完成首次病程记录等病历书写 上级医师查房，书写上级医师查房记录 明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征 分析引起癫痫的病因 向患者及家属介绍病情变化及相关检查 记录并