急诊留观病历质量考核标准.docVIP

PAGE  PAGE 2 急诊留观病历质量考核标准 项目分值基本要求缺陷内容扣分标准留观 记录80分须包括一般项目（姓名、性别、年龄、地址、电话、婚否、入院时间）、主诉、现病史、与疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、实验室检查、特殊检查、初步诊断、医师签名。一般项目10分主诉10分现病史10分与本次疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史既往史4分； 余2分/项体格检查、专科检查10分实验室检查、特殊检查10分初步诊断10分医师签名10分病程 记录60分须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过及疗效；实行手术者应及时记录，注明手术名称、麻醉方法及时间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自动出院均须有病程记录；病程记录每24小时不少于1次，急、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）；记录向病人交代的重要事项。按规定签署知情同意书，若患者（受委托人）拒绝诊疗措施。应写明，并请患者（受委托人）签字为证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。每次记录须精确到分钟10分（2分/处）观察记录每24小时不少于1次10分（2分/处）急、危、重症随时记录10分（2分/处）会诊、转科、 收入院、转院、 自动出院须等情况须有病程记录（自动出院应有患者本人或受委托人签字）会诊4分/次 其余均10分反映病情变化、检查结果、治疗经过及疗效；手术记录；上级医师查房记录；知情同意书200分（5分/项）未按规定书写抢救记录5分??观 记录40分须总结观察治疗期间的病情演变、诊疗经过、出院时情况、最后诊断及建议。入观情况6分入观诊断6分诊疗经过6分出观情况6分出观诊断6分出观医嘱6分病历 书写20分字迹清晰，病历整洁。 不规范修改10分（2分/处）字迹无法辨认10分（2分/处） 说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。 2.评价总分100分，病历等级评价：甲级病历≥90分；乙级病历75-89分，丙级病历＜75分。