三级医院复评的科室台帐名称、目录.doc

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要。自评【A】 1医院检验科平面图2医院院长对检验科主任任命书3检验项目一览表4近三年开展的新项目，以及新项目应用相关的病历5编写按病种检验项目手册6吴江市第一人民医院与南京迪安医学检测所委托服务协议7南京迪安医学检测所与我院合作项目的质量保证文件（室内质控，室间质评）8近三年开展的检验新项目一览表9各季度临床标本菌种分布及耐药情况统计表10每季度向临床科室通报细菌耐药情况表11临床对检验科项目设置合理性征求意见及记录12检验项目满足临床需求持续改进方案（实例） 1急诊化验室布局图2急诊检验项目一览表3征求各临床科室对急诊检验项目设置意见及持续改进记录4急诊项目报告时间对外公示表5临床各科对检验科急诊检验服务满意度调查表 4．16．1．1．2 能提供24小时急诊检验服务。自评【A】 4．16．1．2实施危急值报告制度。自评【A】 4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。自评【A】 1吴江市第一人民医院检验项目准入规范2吴江市第一人民医院检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材采购流程3吴江市第一人民医院检验仪器、校准品、试剂及一次性耗材三证、国家有关部门标准和准入范围4吴江市第一人民医院检验项目收费与物价部门核准收费对照表5吴江市第一人民医院检验科临床基因扩增检测实验室准入合格证6吴江市第一人民医院检验科分子实验室《针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测预案》7吴江市第一人民医院检验科现行法律法规及卫生行政部门标准知识培训记录表8医院主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查记录表9检验科检验对存在问题及时改进记录表10检验科检验项目方法学验证规则11检验科仪器、试剂三证登记表 1吴江市第一人民医院检验结果危急值报告制度与报告流程2与临床医师讨论及征求关于《制定危急值报告项目和范围》意见记录3检验人员危急值报告项目和范围考核表及考核记录（成绩）4危急值报告登记本5 4．16．1．4 有新项目审批及实施流程。 1吴江市第一人民医院检验科新项目审批及实施流程2吴江市第一人民医院检验科新项目开展原始登记表（2011年起）3吴江市第一人民医院检验科新项目实施后评价记录4吴江市第一人民医院检验科新项目开展主管部门监管记录 4．16．2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 4．16．2．1 有实验室安全管理制度和流程。 1关于沈国荣为吴江市第一人民医院检验科实验室安全责任人的规定2吴江市第一人民医院实验室安全管理制度和流程。。3吴江市第一人民医院检验科实验室不同工作性质人员的安全准则4吴江市第一人民医院检验科安全记录表5吴江市第一人民医院检验科安全制度与流程管理培训记录6吴江市第一人民医院检验科安全制度与流程管理考核记录7吴江市第一人民医院检验科各实验室安全员名单及职责8吴江市第一人民医院检验科各实验室安全相关活动记录9吴江市第一人民医院检验科各实验室安全持续改进记录 4．16．2．2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 1吴江市第一人民医院检验科实验室生物安全分区示意图2吴江市第一人民医院检验科实验室生物安全等级标志3吴江市第一人民医院检验科人员流程、标本流程和污物流程4吴江市第一人民医院检验科人员进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室审核规定5吴江市第一人民医院对分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室安全规定及督查记录6吴江市第一人民医院结核检测实验室设置规范及上级有关部门督查记录 4．16．2．3 实验室配置充分的安全防护设施。 1吴江市第一人民医院检验科各级工作人员个人防护规章制度2吴江市第一人民医院检验科洗眼器、冲淋装置及其它急救设施及耗材配置规定3洗眼器、冲淋装置及其它急救设施及耗材安装、安置位置示意图4吴江市第一人民医院检验科设立生物安全、防火防爆安全、化学安全等警示标识的规定5吴江市第一人民医院检验科防火防爆安全、化学安全培训记录6吴江市第一人民医院检验科