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第一章电子病历系统概述 第一节 设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标：　　(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。　　(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。　　(3) 建立医院的办公自动化系统。　　(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。　　(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。　　(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。　　(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服 务，远程医疗监控等。　　(8) 进行智能化研究，提供医疗的智能化服务。　　(9) 制定及完善医药信息学标准。 总的来说，医院建设结构化电子病历系统，将在如上应用层面上发挥作用。 系统架构 整套产品建立在病人信息这条主线上，利用本身所具备的强大的医学术语库，可自由扩展出各类医疗记录子系统，如已内置的住院病历采集子系统、病程记录采集子系统、手术记录子系统、护理记录子系统等等，同时，也可方便地扩展出其他医疗记录采集子系统；同时，利用其接口标准，可以方便地与现有HIS系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进行数据交换与数据采集，从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的。 第二节 系统特点 结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板，并支持用户自建结构化医疗文件模板，系统支持病人所有临床信息结构化存储，同时支持自然语言描述性输入； 实现临床科研一体化的结构化电子病历，即满足临床，又服务于科研； 类似WORD动能的结构化书写器，既可以做到结构化，又可以随意灵活地编辑描述性语言； 整个病历在设计上由基本单元（临床术语磁条）、复合单元（术语集）、数据模板（结构化模板块）、界面模板 （大模板）组成，以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求； 病历三级质量控制体系，包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能，保障了医院病案的高标准、高质量； 采用完善的安全和认证机制，保障数据的安全和患者隐私权； 扩展性强，能够适合未来发展的需要。 系统采用C/S模式，提高系统的应用响应速度； 第三节 系统工作流程及组成 HIS系统 系统简要工作流程 病人注册 （入院登记） 住院病历 首次病程 日常记录 实验室检验 医嘱处理 病程记录 全程医疗 质量控制 护理处理 RIS报告 PACS影像 手术记录 其他医疗记录 会诊记录 出院小结 病案首页 提交病案 数据检索服务 第二章 主要功能模块介绍 EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统，立足临床应用，面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持。 病人自动接收 当病人入院后，HIS系统先进行入院收治，根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中，医生登陆电子病历系统可以直接看到该病人。 病案首页管理 首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据。 病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页； 可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中； 支持首页数据编辑； 首页输出符合病历管理规范； 首页提交后可自动发送到病案室，病案室人员可以审核或退回首页； 住院病历管理 住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，EMR系统对此问题提