乳腺癌易感基因检测送检单及知情同意书.PDFVIP

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乳腺癌易感基因检测送检单及知情同意书

条 形 码 粘 贴 处 乳腺癌易感基因检测送检单及知情同意书 以下内容请用正楷字体准确填写 送检信息 第 一 送检医院 取样日期 送 检 人 联系电话 联 样本类型 样 本 量 取样日期 收样日期 检 验 受检者基础信息 单 位 姓 名 拼 音 年 龄 民 族 手机号码 邮 箱 家庭地址 家 族 史 家族中有 人被诊断出乳腺癌或卵巢癌。家族关系及被诊断年龄: 乳腺相关 临床表现 既往病史 外源输血: 无 有 器官移植: 无 有 干细胞治疗: 无 有 免疫治疗: 无 有 特殊说明 知 情 同 意 书 该检测项目通过采集受检者外周血(5ml以上),提取基因组DNA,采用高通量测序技术和目标基因筛选,针对BRCA1和BRCA2基 因进行深度测序和生物信息分析,最终得出???检者患乳腺癌的风险。检测全面完整,灵敏度高,假阴性少。 【检测适用人群】 1、有乳腺癌家族史,尤其是家族中出现较年轻乳腺癌患者,可明确自己的患病风险。 2、乳腺增生性疾病及乳腺纤维瘤病史者,想确定自己基因是否异常者。 3、月经初潮早、周期紊乱、经期时间短者。 4、哺乳期乳量不足或哺乳时间、次数皆少的女性。 5、超过55岁才停经或绝经后使用雌激素的

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