自动扶梯与自动人行新道定期检验报告.docVIP

PAGE  自动扶梯与自动扶梯 年 度 自 检 报 告 设备类别 □自动扶梯 □自动人行道 使用单位 自检日期 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》 自动扶梯和自动人行道设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。  年 度 自 检 报 告 使用单位地址使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号制造单位规格型号产品编号维护保养单位联系人联系电话设备 技术 参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区长度m电动机型号电动机功率kW制动器型式□机电式　　□非机电式自 检 结 论该自动扶梯（自动人行道）按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7005-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》的规定和自动扶梯（自动人行道）使用维护说明书的要求，自检合格。检验（签章）： 审核（签章）： 维保单位（盖章） 年 月 日使用单位资料自查表 项目文件资料内容见证材料审 查 结 果使* 用 单 位 资 料(1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证；驱动或者转向站及总体布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等电梯运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号： 维保期： 年 月 日～ 年 月 日(5) 按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号： 自 查 结 论经审查，本电梯的