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冠脉造影致左锁骨下动脉夹层行支架植入治疗一例 常书福 姚康 董智慧 钱菊英 葛均波 患者，男，65岁。2001年4月因胸痛，诊断为“冠心病 心绞痛”，在我院行冠状动脉造影示“冠心病 冠脉三支病变“，转至我院心外科行冠状动脉旁路移植术。术后不规则药物治疗，2012年9月份再发活动、劳累后胸痛，休息后好转，2013年3月收住入院。行诊断性冠脉造影术，考虑患者既往行左内乳动脉搭桥术，选择左侧桡动脉入路。6F JL3.5造影导管行左冠造影示前降支分出第一对角支后完全闭塞，回旋支中段分出第一钝缘支后完全闭塞；6F JR4造影导管行右冠造影示右冠弥漫性病变，多处狭窄95%。6F JR4造影导管行静脉桥血管造影示静脉桥—第二对角支桥血管通畅，未见明显狭窄；静脉桥—回旋支桥血管完全闭塞。后退JR4导管至左锁骨下动脉，寻找左内乳动脉开口，注射少量造影剂后确定位置后，调整导管位置，注射造影剂行内乳动脉动脉造影示内乳动脉远端至前降支中段吻合口以上完全闭塞，内乳动脉夹层形成，并逆行至左锁骨下动脉导致左锁骨下动脉近心端至内乳动脉开口处夹层形成，未累及主动脉弓及左椎动脉（图1）。患者当时无胸痛、头晕，无左上肢疼痛、麻木，血压、心率平稳无波动。考虑患者前降支、回旋支完全闭塞，右冠弥漫性病变，冠脉介入治疗无指征，且开通闭塞血管或桥血管成功率不高，需二次行冠脉旁路移植术，故决定行支架植入治疗左锁骨下动脉夹层。主动脉弓部造影再次确定夹层位置后，植入Complete SE 6*80mm自膨式支架1枚，复查造影示夹层消失，未累及主动脉弓（图2）。术后随访心电图无动态变化，心脏血清标志物无升高，无左上肢疼痛、麻木等。 作者单位： 200032 上海，复旦大学附属中山医院心内科（常书福 姚康 钱菊英 葛均波），血管外科（董智慧） 通信作者：钱菊英，电子邮件qian.juying@zs-hospital.sh.cn锁骨下动脉夹层并不常见，医源性所致比例更低，至今极少报道。随着冠状动脉介入治疗术和冠状动脉旁路移植术的开展，冠脉造影或介入治疗等医源性所致也有报道[1]。可能是导管头端位于血管壁斑块上，导管和管腔不同轴，用力注射造影剂使斑块破裂、内膜撕裂所致。对于行左内乳动脉搭桥术的患者，锁骨下动脉夹层可能导致内乳动脉开口内膜撕裂、假腔形成，造成内乳动脉桥闭塞影响冠脉血供，病情严重可能需要紧急再次行冠脉旁路移植术。该患者内乳动脉桥已经完全闭塞，锁骨下动脉夹层并不影响冠脉血供，因此急诊冠脉旁路移植术并不需要考虑。锁骨下动脉夹层的治疗有三种方法，药物保守治疗、支架植入介入治疗和外科手术。由于左锁骨下动脉夹层是逆向夹层，目前血流没有受到明显限制，闭塞可能性不大，且患者没有左上肢缺血的表现，保守治疗可以考虑；但患者需行二次冠脉旁路移植术，故考虑积极治疗。随着介入治疗技术和器械的发展，支架植入介入治疗也是可供选择的一种方法[2]。支架植入介入治疗创伤小、风险低、愈合快、费用少，该患者已建立左侧桡动脉通道，可以直接行支架植入术。由于椎动脉等分支开口于左锁骨下动脉，支架植入需避免影响分支血流；锁骨下动脉支架成功释放后，充分覆盖夹层，椎动脉开口、血流未受影响，手术成功。 尽管发生率很低，国内尚未有文献报道，但冠脉造影有可能造成锁骨下动脉夹层，需要引起冠脉介入手术医师的重视。一旦发生，需及时处理。支架植入术是治疗锁骨下动脉夹层的一种??全、有效的方法，可作为首选方案[3]。 参考文献： 1 López-Palop R, Carrillo P, Frutos A, et al. Conservative Management of latrogenic Subclavian Artery Dissection During a Percutaneous Coronary interventional Procedure[J]. Rev Esp Cardio, 2011, 64(9): 833-834. 2 Spies C, Fergusson D. Treatment of an iatrogenic subclavian artery dissection[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 76(1):35-38. 3 Carrick MM, Morrison CA, Pham HQ, et al. Modern management of traumatic subclavian artery injuries: a single institutions experience in the evolution of endovascular repair[J]. Am J Surg, 2010, 199(1): 28-34. 图1 左内乳