药历--肝胆外科.docVIP

药 历 建立日期： 2015 年 11 月 9 日 建立人： -- 姓名--性别男出生日期1995年11月 9日住院号--住院时间： 2015年 11 月 9 日出院时间 2015年 11 月 21 日籍贯： 民族：汉工作单位：无联系地址邮 编551400电 话--身高(cm)178体重(kg)80体重指数25.25血型A型血压mmHg150/90体表面积 （m2）2.027不良嗜好（烟、酒、药物依赖）每日抽烟20支，无饮酒不良嗜好，亦无药物依赖性。主诉：腹痛5天，加重2天 现病史：患者5天前无明显诱因出现腹痛，呈阵发性绞痛，右腰牵涉痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、高热，小便黄清，量1500ml，大便正常。遂于“清镇市人民医院”进行诊治后腹痛症状缓解（具体治疗及用药不详）。2天前类似性质腹痛再次发作，经治疗后腹痛症状未缓解，今为求进一步诊治，遂于我急诊就诊，我院血常规（2015-11-09）WBC 23.45G/L Neut%92.80% PLT 34G/L。急诊以“胆总管结石”收入我科，患者自病来精神、睡眠、饮食欠佳，体重减轻5Kg。 专科检查：皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，腹平，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下未触及，脾脏未触及，莫非氏征阴性，肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双侧肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。双下肢无水肿。 实验室检查结果 血细胞分析(五分类) ：WBC 23.45G/L↑，Neut% 92.80%↑，RBC 5.21T/L，Hb 155.00G/L，PLT 34.00G/L↓。 肝功能+肾功能+电解质：ALT 120.36U/L↑，AST 84.84U/L↑，TBiL 105.09μmol/L↑，DBiL 80.00μmol/L↑，IBil 25.09μmol/L↑，ALP 184.73U/L↑，CREA 68.58μmol/L，电解质均正常。 心电图：窦性心动过速 凝血全套 PT-SEC 14.4秒，APTT-ratio 1.1ratio，Fib-g/l 10.84 g/l ↑，Fib-SEC 9.4秒，TT-SEC 16.5秒 血型鉴定：A型， 阳性(+)。 腹部B超：肝脏增大，脂肪肝声像；胆囊炎声像。胸片、血尿淀粉酶、传染病三项未见异常。 DIC变化；若血小板低于20G/L，联系血小板输注。遵血液科会诊意见。 既往病史： 既往体健，否认“高血压、糖尿病”等系统疾病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。无药物过敏、手术外伤及输血史。既往用药史：无家族史：无与疾病相关的遗传或遗传倾向的病史及类似本病的病史。伴发疾病与用药情况：无。过敏史：无。药物不良反应及处置史： 2015年11月11日 鼻衄30in; 处置手段：予棉球填塞鼻腔止血，请耳鼻喉科急会诊，会诊后给予尖吻蝮蛇凝血酶注射剂肌注。结果：止血成功。入院诊断： 1.胆总管结石并急性胆管炎 2.急性胆囊炎出院诊断： 1.胆总管结石自行排石 2.胆囊泥沙样结石 3.胆囊炎初始治疗方案： 11.9~11.20 5%GS250mL+注射用门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt Qd; 11.9~11.16 0.9%NS100mL+注射用头孢唑肟钠2g ivgtt Qd; 11.9~11.20 0.9%NS100mL+前列地尔注射液 20μg ivgtt Qd； 11.9 盐酸消旋山莨菪碱注射液 20mg ivgtt Qd； 11.9 乳酸钠林格注射液 1袋 ivgtt Qd； 11.9~11.11 中/长链脂肪乳注射液C8 250mL+复方氨基酸注射液（20AA）50g +葡萄糖注射液100g ivgtt Qd； 11.9~11.11 0.9%NS 500mL+VitB6 100mg+VitC 2g+VitK1 40mg+注射用脂溶性维生素（Ⅱ）2支ivgtt Qd； 11.9~11.11复合磷酸氢钾注射液 4 mL+胰岛素注射液30 单位+10%GS 500mL ivgtt Qd。 初始治疗方案分析： 胆结石根据所在位置的不同，可有胆囊结石、原发性或继发性胆总管结石、肝外胆管或肝内胆管结石之分。其症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症。约有50%的胆囊结石患者终身无症状，即为隐形结石。由于胆囊的收缩，较小的结石可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管