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国 际 金 融 理 财 师 资格认证培训 1 健康保险 国际金融理财师 2 授课大纲 健康保险概述 医疗保险 疾病保险 失能收入损失保险 护理保险 个人健康保险的常见条款 国际金融理财师 3 一、健康保险概述 健康保险的含义 健康保险的分类 影响健康保险发展的主要因素 国际金融理财师 4 1.1 健康保险的含义 健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害等） 引起的费用支出或收入损失提供补偿或给付的 保险。 国际金融理财师 5 健康保险比寿险更复杂 – 在保单有效期内，保险事故可能发生多次 – 损失程度可能多种多样 – 需要更多的技术性定义（医学方面等） – 涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者 1.1 健康保险的含义 国际金融理财师 6 1.2 健康保险的分类 从保障内容看，健康保险可分为： （1）医疗保险 （2）疾病保险 （3）失能收入损失保险 （4）护理保险 国际金融理财师 7 1.2 健康保险的分类 从投保方式看，健康保险可分为： （1）个人健康保险 （2）团体健康保险 – 较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。 – 在其他条件相同的情况下，团体健康险费率要低于 个人健康险，原因是营销成本和管理成本降低了。 国际金融理财师 8 1.2 健康保险的分类 从政策属性看，健康保险可分为： （1）社会医疗保险（政府社保机构开办） （2）补充医疗保险（保险公司开办，政府给 予税收等政策支持） （3）商业健康保险（保险公司开办） – 本讲只讨论保险公司开办的商业健康保险。 国际金融理财师 9 1.2 健康保险的分类 从保险期限看，健康保险可分为： （1）长期健康保险：保险期间超过一年或者保险期间 虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 （2）短期健康保险：保险期间在一年及一年以下且不 含有保证续保条款的健康保险。 – 保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提 出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款 继续承保的合同约定。 （《健康保险管理办法》第三条） 国际金融理财师 10 收入水平 人口年龄结构 医疗技术进步 社会医疗保险 医疗服务组织的运作方式 保险公司的承保与风险控制能力 1.3 影响健康保险发展的主要因素 国际金融理财师 11 二、医疗保险 医疗保险的含义 医疗保险的给付特征 医疗保险的主要内容 医疗保险的主要类型 国际金融理财师 12 2.1 医疗保险的含义 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的 发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗 期间的医疗费用支出提供保障的保险。 – 具体包括医疗费、手术费、药费、门诊费、护理费、 检查费、住院费用等。 – 可以是针对某几类医疗费用的基本给付，也可以是 包括范围广泛的综合性给付。 – 给付可能直接给付给医疗机构，也可能实报实销付 给被保险人。 国际金融理财师 13 医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿 型和定额给付型。 – 费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用 支出，按照约定的标准确定保险金数额。 – 定额给付型是指按照约定的数额给付保险金。 2.2 医疗保险的给付特征 国际金融理财师 14 医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿 型和定额给付型。 – 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人 实际发生的医疗费用金额。（《健康保险管理办法》 第四条） – 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分 被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同 情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以 区别对待。(《健康保险管理办法》第二十二条） 2.2 医疗保险的给付特征 国际金融理财师 15 保险期限和责任期限 保障项目 医疗费用分摊方式 2.3 医疗保险的主要内容 国际金融理财师 16 （1）保险期限 – 保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损 失给予补偿或给付保险金的期限； – 发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。 （2）责任期限 – 责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90天、 180天及360天。 – 实践中的两种界定方式： 责任期起始于疾病的诊断之日。 疾病诊断发生在保险期限之内，责任期起始于规定的治疗日， 如住院手术保险；保单内对何时开始治疗需要另加限制。 2.3.1 保险期限和责任期限 国际金融理财师 17 例：尹先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从2007年 4月1日至2008年3月31日，责任期限为180日。试分析保 险人在以下情形中应承担的医疗费用： – Q1：尹先生2007年8月1日患病住院接受治疗，并于2008年1月 1日治愈出院； – Q2：尹先生2007年8月1日患病住院接受治疗，并于2008年8月 1日治愈出院； – Q3：尹先生2008年2月1日患病住院接受治疗，并于20