(6.30)2016年度基本公共卫生服务项目现场核查工具表教程.doc

PAGE  — PAGE 12 — 2016年度基本公共卫生服务项目 现场考核核查工具表 一、居民健康档案（真实性）现场核查表 说明：被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽取2015年新建居民健康档案人员，若样本量不够，抽取2014度建档的人员。 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 问卷序号 回答1基础资料1.1档案编号 —1.2姓名 —1.3性别 ①男 ②女1.4联系方式： 1.5居住地： 县（市、区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：  = 1 \* GB3 ①本人 ②家属 2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为你做了体检或者有医生到家里体检过吗？  = 1 \* GB3 ①体检过 ②没有体检（跳转到2.4） ③ 记不清（失访，结束问卷）2.3体检内容:是否查体（检查血压、心、肺）  = 1 \* GB3 ①是  = 2 \* GB3 ②未测血压  = 3 \* GB3 ③未听诊心/肺  = 4 \* GB3 ④没有查体（没有测血压和听诊心肺）2.4生活方式：是否吸烟 ？  = 1 \* GB3 ①从不吸烟  = 2 \* GB3 ②已戒烟  = 3 \* GB3 ③吸烟 2.5建档时存在是主要健康问题： ①无 ②有，高血压 ③有，糖尿病 ④有，肾脏疾病 ⑤有，脑血管疾病（如脑卒中） ⑥有，心脏疾病（如心梗、心绞痛、冠心病） ⑦有，血管疾病（如动脉硬化） ⑧有，眼部疾病（如白内障）  = 9 \* GB3 ⑨ 有，神经系统疾病2.6这些体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因： ） ③不清楚2.7您从什么渠道得知这些服务的？（可多选） ①报纸、电视、广播 ②基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单 ③社区宣传栏或 ④健康宣传活动 ⑤医务人员入户宣传 ⑥互联网等其他途径 ⑦其他（请注明： ）2.8社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为你提供的建档服务，能满足你的需要吗？ ①能完全满足 ②能满足 ③不能满足 （需要增加哪些服务，请填写： ）2.9总体而言，你对获得的基本公共卫生服务的整体满意程度 ①完全满意 ②满意 ③一般，说不好 ④不满意3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况 ①相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况3.2与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，其中1项不符，视为不真实）  = 1 \* GB3 ①未体检，有体检记录  = 2 \* GB3 ②未查体（血压、心、肺），有查体记录  = 3 \* GB3 ③吸烟情况与记录不符  = 4 \* GB3 ④现存主要健康问题与记录不符 3.3访谈基础情况 ①不失访 ②失访  = 3 \* GB3 ③失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查  = 1 \* GB3 ①真实  = 2 \* GB3 ②不真实考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人（签字）： 二、居民健康档案（规范性）核查表 说明：1.被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2014年新建档案人员中抽取补足）。获得样本机构201