调查问卷.doc.doc

PAGE \* MERGEFORMAT2 调查问卷 ——甄别问题—— S1、您今年的实足年龄是: _________ 岁（记录实际年龄） 1、18岁以下【终止访问】2、18-25岁3、26-35岁4、36-45岁5、46-55岁6、56-65岁7、66岁以上【终止访问】S2、请问，您或您的家人有在下列行业工作吗？ （单选） 1、市场调查公司、信息咨询服务公司【终止访问】2、建筑设计 【终止访问】3、以上都没有【继续访问】——病房理想化配置—— 您认为病房现有的陪护配置是否能够满足您或您亲友的陪护需要吗？ 1、完全能够满足2、基本满足3、一般4、部分不能满足5、完全不能满足 病房理想化配置内容如果病房 能 提供该项服务，您的态度如何？(单选)感到 满意必须 这样无所谓可以 忍受感到 不满每张病床配置一张陪护椅、晚上拉开可当陪护床12345每张病床旁边配一个可放置小件物品的床头柜12345每个病房内配置阳台/观景台12345病房的阳台上，有可供陪护家属晾晒病人内衣的专属区域12345每个病房内配置的洗手间在靠走廊一侧12345每个病房内配置的洗手间在靠阳台一侧12345病房的洗手间内，将淋浴区和入厕洗手区干、湿区分离12345病房的洗手间外，配置可供患者家属清洗餐具、水果的洗手盆12345病房内配置可供患者陪护家属烧开水和加热饭菜的茶水柜12345多人病房按病床数量配备小屏电视（固定在床头墙面的可伸缩支架上）12345每个病床的天花上均装有可围合病床的滑轨式隔帘12345病房内有与病床床位数相对应的患者储物组合柜，并在柜内设有可以上锁的贵重物品抽屉12345病房的窗户上安装遮光窗帘，以保证病人白天休息时不受日光影响12345A15.您觉得每个病床的输液架安装在哪里使用时会更加方便安全？ 1、墙上2、床架边缘3、地上4、其他 A16.除本问卷所涉及到的功能配置外，您还希望增加哪些功能设施？如有，请写在下面空栏里： ——基本信息—— F1、被访者性别（访问员自填） 1、男性 2、女性F2、您目前的职业及职务是：（单选） 1、党政机关人员2、事业单位人员3、企业管理人员4、企业一般职员5、个体户/自由职业者6、普通工人7、家庭主妇8、学生9、其他 F3、您的受教育程度为？（单选） 1、初中及以下2、高中/中专3、大专4、本科5、研究生6、博士及以上 为了调研结果的客观性和便于对改进后设计成果的回访调研，请您在此栏签名：填表人： 联系电话：非常感谢您配合填写此问卷，再次感谢您的大力支持！