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血栓后综合征诊断预防和治疗策略 2014-11-07 11:22来源： HYPERLINK / 丁香园作者：iang 字体大小： 血栓后综合征（PTS）是深静脉血栓（DVT）最常见的长期并发症，发生于之前出现DVT的肢体，有时也被成为静脉炎后综合征或二次静脉淤血综合征。PTS临床表现不尽相同，可表现为下肢轻微肿胀，也可表现为慢性虚弱性下肢疼痛、难治性水肿以及腿部溃疡等严重并发症。本文就PTS流行病学、临床表现、危险因素、诊断、预防和治疗等方面进行简要概述。 1.流行病学 尽管DVT初级和二级预防取得了长足的进步，但每年DVT发病率约为0.1%-0.3%。研究报道称20%-50%DVT患者会发生PTS，发生时间一般在DVT数月或数年之内，其中约有5%-10%的患者发生严重PTS，包括静脉性溃疡。预计美国2050年静脉血栓（主要是深静脉血栓）患者数目将是2006年的2倍，因此，提高DVT预防和治疗水平对减少PTS至关重要。 2.??床表现 表一：PTS临床症状和体征 图一：PTS临床表现 PTS临床表现如表一所示，下肢PTS典型症状包括患肢疼痛、肿胀、沉重感、疲劳、瘙痒和痉挛（往往夜间发生）。症状因人而异，呈间断性或持续性，往往在傍晚和长时间站立或行走后加剧。PTS也可表现为静脉性跛行，其可能原因为髂静脉或腘静脉长期阻塞。 PTS典型体征与其它慢性静脉疾病体征相似，表现形式从外周毛细血管扩张、凹陷性水肿、皮肤色素沉着、静脉湿疹、静脉曲张到更为严重的白色萎缩、皮肤脂肪硬化和大腿溃疡。 3.诊断 目前，尚无单一金标准诊断PTS。诊断PTS主要根据DVT病史及PTS症状和体征。由于PTS是一种慢性疾病，推荐DVT急性期疼痛和肿胀消失至少3个月进行诊断，因此，PTS诊断一般应延迟至DVT急性期之后。 3.1诊断工具 包括3种具体诊断DVT后PTS的评分工具（Villalta评分、Ginsberg评分和Brandjes评分）以及其它一些诊断慢性静脉疾病工具（CEAP分类、VCSS评分和Widmer评分等）下面主要介绍Villalta评分。 Villalta评分主要评估内容包括5项主观静脉症状（疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常和瘙痒）和6项客观静脉体征（胫骨前水肿、皮肤硬化、色素沉着、发红、静脉扩张和小腿按压疼痛）以及DVT患肢是否存在溃疡。具体评分如表二所示 表二：Villalta评分注：0-4分提示无PTS，≥5分提示存在PTS：5-9分为轻度、10-14分为中度、≥15分或溃疡为重度。 3.2客观诊断 对于无明确DVT病史且有PTS临床表现的患者，可行加压超声检查。对于怀疑髂静脉阻塞的患者，可行CT、MRI或对比静脉造影（同时行或不行血管内超声检查），如此可诊断PTS并指导治疗。但静脉造影属侵入性检查手段，不推荐常规用于症状轻微，不显著影响肢体日常功能的患者。如无PTS临床表现，不应诊断为PTS。 4.危险因素 目前为止，PTE危险因素可分为2类：诊断DVT时即已存在的明显的危险因素和DVT之后出现的危险因素。 诊断DVT时即已存在的明显的危险因素包括：年老、性别、体重指数增加/肥胖、深静脉血栓位置、血栓形成倾向、静脉曲张、怀孕前吸烟、无症状DVT、最近3个月内外科手术史。 DVT之后出现的危险因素包括：INR控制欠佳、同侧肢体DVT复发、残余血栓、DVT1个月后腿部症状和体征未完全消失、抗凝药物选择、D-二聚体水平升高、炎症标志物水平升高、抗凝时间和强度以及体育锻炼。 5.预防 5.1 DVT初级和二级预防 5.1.1推荐对DVT高危患者进行血栓预防作为PTS预防策略（I类推荐，C级证据） 5.1.2推荐合适强度和持续时间的抗凝治疗初始DVT减少同侧患肢DVT复发风险及随后的PTS（I类推荐，B级证据） 5.2最佳抗凝治疗 5.2.1对于服用维生素K拮抗剂的DVT患者，推荐频繁、规律监测INR，尤其是在治疗最初数个月内（I类推荐，B级证据） 5.2.2单用低分子肝素治疗DVT作为减少PTS风险的措施效果并不确切（IIb类推荐，B级证据） 5.2.3与维生素K拮抗剂相比，新型口服抗凝药（如直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂）在减少PTS风险方面疗效未知（IIb类推荐，C级证据） 5.3弹力袜预防PTS 5.3.1弹力袜预防PTS疗效不确切，近端DVT患者使用弹力袜可减少症状性水肿（IIb类推荐，A级证据） 5.4溶栓/血管内治疗 5.4.1对于部分处于近端广泛症状性DVT急性期（≤14天）且肢体功能良好、生存时间≥1年及出血风险较小的患者，可考虑在经验丰富的医疗中心行导管介导下溶栓（CDT）和药物机械性CDT（PCDT）（IIb类推荐，B级证据） 5.4.2全身性抗凝治疗应贯穿CDT和PCDT治疗前后（I类推荐，C级证据） 5