支气管肺炎护理计划.docVIP

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 支气管肺炎患者的护理计划 姓 名 黎亚平 学 号 1162001404768 指 导 教 师 张玉华 完 成 日 期 2013年3月 分 校 定西分校 护理计划评分标准 学校名称：定西分校??? 学号：1162001404768 姓名：黎亚平评 分 项 目要 求满分实际得分病 历 评 分一般资料每缺一项扣0.5分5二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况叙述完整，条理清楚 用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况5 5 5 5三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10六、护理计划单命名准确，排序合理 措施得当，叙述规范20七、护理记录反映病情的进展与转归10八、出院指导内容具体，条理清楚5九、病历书写语言简练，字迹清楚 项目齐全，记录完整5总分100指导 老师 评语指导教师签名:?????????????????? 总分: 日期： 支气管肺炎患者的护理计划 科别：内科 病室：1 床号：3 病案号：130000005 入院时间：2013年2月28日 一.一般资料 姓名：栾芝兰 性别：女 年龄：71岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃陇西 婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：文盲 资料来源：陇西县权家湾乡卫生院 入院方式：扶入 可靠程度：可靠 病例记录日期：2013年2月28日 入院诊断：支气管肺炎。 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过 1.主诉：咳嗽、咳??半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。 2.现病史：患者于入院前半月余无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽无明显规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无血丝，无明显发热、盗汗，无乏力纳差，无气促，发病后曾自服感冒药（具体药名及剂量不详）治疗，病情未见明显好转，且逐渐加重，近两日来出现胸闷及呼吸困难。 （二）现在身体状况 1.饮食情况：正常进食。 2.饮水情况：正常进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便两次。 5.睡眠情况：可。 6.自理程度：完全可以自理。 （三）既往身体状况 1.既往病史：平素体健，否认伤寒、肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、花粉及食物过敏史。预防接种史不详。 2.家族史：父母均健在，家庭成员均体健，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。 3.过敏史：无食物及药物过敏史。 4.嗜好：无特殊不良嗜好。 （四）心理社会状况 1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立√/依赖??? 紧张√/松弛?? 主动/被动√?? 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：新型农村合作医疗。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：无。 7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）头孢曲松钠、磷霉素：控制感染； （2）氨茶碱：解除支气管痉挛； 三.与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1. 门诊X线片示：肺部感染，肺气肿。 2.血常规示：WBC 16.9×109/L；RBC 4.13×1012/L； HGB 130.00g/L；PLT 210×109/L；Lymph 8.8×109/L。 血常规化验结果显示有明显感染迹象。 四.体格检查（主要阳性体征） 测体温38.6℃，发育正常，营养中等。自动体位，步入病室，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咳嗽、咳痰明显伴胸闷及呼吸困难，咽部稍充血双侧扁桃体不肿大，无脓苔及溃疡，双肺呼吸音稍增粗。 五.目前主要治疗及护理 治疗上：以控制感染，解除支气管痉挛、祛痰止咳，及支持对症等治疗为主。 护理上：患者保持呼吸道通畅，吸氧，有效缓解患者缺氧症状，指导病人有效排痰，遵医嘱给药，密切观察病情变化。 六.护理计划单 日期护理诊断与相关因素诊断依据预期目标护理措施 评价签名02-28 03-01 03-02 体温过高