外科医疗质量考核标准科医疗质量考核标准.docVIP

PAGE  PAGE 5 外一科医疗质量考核标准 为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论决定，特制定本考核标准。 考核 项目考核内容考核办法科主任考核备注质控 组织 管理质控资料科室成立质控小组，明确质控小组的职责抽查在班人员，回答不出扣10元每月一次质控自查汇总，并于次月5日前将汇总资料及整改措施上报，反馈及时，内容齐全反馈不及时或内容不齐全扣20元/次院部下发的各类质控材料及管理文件及时归档，确保齐全发现材料或文件缺失扣20元，未建立归档保存扣50元质控学习每位员工熟悉质控的重要制度，并每月组织不少于1次的业务学习及质控相关学习，并有记录随机抽查提问在班人员，回答不出扣10元无相关学习记录的扣50元，无故不参加业务学习扣50元登记本各类登记本设置齐全，内容完整；交接班本、抢救记录本、死亡病例讨论登记本、出入院病人登记本、医疗质量分析和改进措施记录本、疑难病例讨论登记本、会诊登记本、医疗事故登记本、科内培训登记本等（按三甲标准要求）缺少1类登记本扣50元，发现1例内容不完整扣10元核心 制度 执行 首诊负责制医师清楚转院与转科程序抽查在班医师询问对转院与转科程序的了解程度，不了解扣10元，了解有缺陷扣5元；违规转院按医院相关规定执行120收住院病人由医务人员护送到病房，并与病房医生病情交代病情未执行扣20元推诿门诊病人；未执行扣50元坚持专科专治的原则，门诊或者 会诊病人应按主要诊断收住院， 不得以任何理由推诿，推诿者未执行扣50元  三级医师查房制 住院医生每日查房2次，主治医师每日查房1次，科主任每周查房至少2次随机抽查，未落实扣20元/次科主任非工作原因未查房扣50元查房记录不及时扣10元、记录不完善扣5元 核心 制度 执行  会诊制度未按规定时限会诊及完成会诊记录扣20元该会诊而未会诊扣20元落实卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，医师外出会诊程序规范，在医务科备案未执行扣500元 疑难病例 讨论制度以核心制度为标准，每月至少组织1-2次科内疑难病例讨论抽查病历或询问参与讨论人员，回答不出扣20元发现1例未按时或按规定组织讨论或伪造讨论资料扣50元 按要求做好记录，讨论记录规范并与病历记录相符抽查病历和讨论记录本（要求手写）发现1例记录不规范或讨论记录与病历记录不符10元 死亡病例讨论制度凡死亡病例一般在死后一周内召开死亡病例讨论会；尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周；由科主任主持，医护和相关人员参加，讨论情况及时记入病历，记录规范无缺陷。抽查病历和讨论记录本（要求手写）1例讨论程序不规范或发现1人次须与会人员无故缺席或不发言或讨论内容有缺陷扣10元；发现1例死亡病例未讨论扣50元，超过时限再讨论扣20元，讨论记录有缺陷扣10元 值班交接班制度按要求做好交接班工作，交接班内容和范围无缺陷，交接班本记录内容重点突出；发现1例交接班内容和范围有缺陷的扣5元；无交接记录的1例扣20元危重病人床旁交班未执行交接班医生各扣50元值班医生必须在岗，如短时间有事需向护士说明去向，因手术或其他特殊事情需离开病房须通知二线医生及时到岗值班不在岗扣200元，第二次扣400元，三次以上待岗学习危重病人抢救制度有危重病人抢救登记本，一切抢救工作符合规程并做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间记录不规范的1例扣20元，无记录扣50元不符合抢救规程扣50元，抢救记录未审签扣50元二线、三线人员通讯不通畅或接抢救通知后不迅速到达参与抢救 扣50元不服从抢救调度扣100元手术审批制度 科主任根据手术分级管理制度负责手术审批，特殊病例报医务科备案科主任负审批责任围手术期管理制度术前、术中、术后管理符合要求不符合要求扣20元手术主刀医生术前1天、术后24小时查房未执行扣20元术前小结、讨论内容完整、有针对性无术前讨论、小结扣50元，内容不完善扣10元执行围术期抗生素使用管理规定未执行扣20元手术分级管理制度 根据手术复杂程度和难度，实行手术资格准入和分级管理制度，手术人员组成符合分级管理要求 发现1例手术人员组成不符合分级管理要求的扣50元上报制度需转诊转院、外请专家会诊须向科主任或者相