腰椎椎管狭窄症的诊断与治疗.pptVIP

腰椎椎管狭窄症的诊断与治疗;椎管狭窄症(vertebral canal stenosis) ;1955年shlesinger第一次提出骨性侧隐窝的概念。并指出在腰嵴水平推间孔的内侧存在着骨性侧隐窝。1978年Helfat对130例腰椎管狭窄症的病因分析中指出单纯“发育”因素引起的症状者极为罕见，多数由于发育和退变混合因素。并指出椎管内神经受累的部位，中央椎管狭窄影响马尾神经，侧隐窝狭窄影响神经根。可以是单一的狭窄，也可以两者同时都有狭窄。我国自1974年起陆续对此病有了报道，1982年青岛医学院对此作了系统介绍，以后报道日多。;（一）椎管的应用解剖;中央椎管：各腰椎椎孔形状，腰1、2多呈卵圆形，腰3、4多呈三角形，腰5多呈三叶形，其他尚可呈钟形、或橄榄形。因退变或其他病变、椎孔形状还可有不同改变。腰椎椎管自腰1、2间隙以下包含马尾神根．其被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊，各种经根自硬膜囊发出后在椎管内的一段称为神经根管，以后分别自相应椎间孔穿出。 ;腰神经通道 腰神经根自硬脊膜囊发出后，经过较窄的骨纤维性管道，由椎间管穿出的径路统称为腰神经通道。此通道分为两段，第一段为神经根管，从硬膜囊穿出点至椎间管内口，第2段为椎间管。 1．盘黄间隙 即椎间盘与黄韧带之间的间隙。 2．侧隐窝 侧隐窝位于侧椎管，也是神经根管的狭窄部分。;;椎管狭窄;（三）椎管狭窄的分类;(3)崩裂滑脱。 (4)医源性：椎板切除术后，脊椎融合术后及髓核溶解术后。 (5)创伤后晚期改变； (6)其他：畸形性骨炎，氟骨症等。 临床通常将其分为：原发性或发育性椎管狭窄；继发性或退变形椎管狭窄；混合型椎管狭窄。;腰椎椎管狭窄症的临床表现;三. x线平片 (一)脊柱弧度的改变 有脊柱侧弯和生理前凸加大或减小。其生理前凸增大，腰骶部劳损，致使椎间盘早期退变。 (二)椎间隙变窄 是椎间盘退变的表现，同时又是退变型椎管狭窄症的根源。好发部位以腰椎4—5多见，腰椎5--骶椎1次之。 (三)椎体缘骨赘 椎体缘唇样变是诊断退行性脊柱病变的依据，好发于椎体后缘，系因后纵韧带或间盘弛张向后膨出，强行牵拉所致，多见于腰椎3—5的后缘。 (四)关节突关节退变肥大 ;(五)椎体滑脱 间隙变窄，韧带松弛，腰骶角增大，关节突退变，部分骨质缺损，上下关节突失去挂钩的作用，椎体可向前、向后或向侧方滑脱。这种原因引起的滑脱可称为“假性脊柱滑脱症”。 (六)神经根管狭窄伴有推间关节半脱位 这可在侧位x线上画一条椎体关节线来表示，即在椎体下方画一条平行线向后延伸，正常时，它穿越下脊柱的上关节突顶端。如椎间关节无半脱位，平行线下面的关节形成一个均匀的“S”形，如有半脱位“S”线将中断(图l 8—4)。 ;四、腰椎管测量 国外学者认为，x片测量若椎管横径小于20mm，矢状径小于15mm应考虑为椎管狭窄。 15-17cm为狭小椎管。 国内有学者认为腰椎横径腰3＜=23mm；腰4＜=25mm; 腰5＜=27mm可考虑楞径狭窄。腰椎管矢状径＜=17mm应考虑狭窄(图18—5)。 ;五、椎管造影;六、CT,MRI;利用MRITl加权相和T2加权相信号的特点，不仅可以清楚显示椎间盘纤维环膨出程度及脊髓、马尾神经和神经根受压状态，而且根据T2加权相上脑脊髓液的信号，可以清楚地显示蛛网膜下腔的大小，直接观察到推向盘纤维环膨出，惟体后绿骨资和后纵韧带增厚所致的惟管狭窄，为手术者提供直观的资料。贾连顺等对78例腰惟间盘突出和惟管狭窄症在术前用Ominnipaque椎管造影和MRI检查，并将两种检查之诊断分别与术后诊断作比较，其结果经统计学处理，表明MRI和椎管造影诊断符合率都很高，且两者之间无明显差别。;腰椎椎管狭窄症的鉴别诊断;腰椎椎管狭窄症的鉴别诊断;腰椎椎管狭窄症的治疗;二、手术治疗;（三）手术方法及范围;2．获得性椎管狭窄症。 椎板与关节突切除减压的范围，主要根据病变情况。①中央性腰椎管狭窄，根据需要切除足够的椎板，直至被压迫的硬脊膜完全膨起或见硬膜搏动。严重的退行性狭窄及先天性狭窄常为多节段性，一般减压范围较广。单一平面狭窄可采用较局限的减压方法。②侧方狭窄，术中应用待制的仪器测定侧隐窝的大小，探查神经根是否受压，如果上关节突内侧缘压迫其下的神经根，则应将其内侧部分切除，直至神经周围完全游离。对增生严重的患者，应将整个小关节突切除；然而在减压时，只要有可能应尽量将小关节突大部保留，以维持脊椎的稳定性。;若只有一个节段狭窄．可将相邻的椎板部分切除，并切除关节突的内侧部，不一定要切除整个椎板或关节突间部。但必须将神经根彻底显露减压，若发现神经根很紧张，应将推弓根的内下方切除解压。这种部分推板切除术的优点是术后脊椎稳定。若狭窄的范围广泛，???狭窄